- Neumonía atípica por Chlamydophila psittaci (Psitacosis)
Discusión de los casos clínicos
La Psitacosis es una enfermedad zoonótica causada por C. psittaci, una bacteria intracelular obligada. Frecuentemente se presenta en cuidadores de pájaros, empleados de tiendas de mascotas, cultivadores, veterinarios y empleados de plantas procesadoras de aves de corral, por medio de la inhalación de aerosoles provenientes de heces y secreciones de aves infectadas.
El contacto continuo y cercano entre aves infectadas y seres humanos ha dado origen a recientes brotes en Europa central. Hace 6 años se presentaron dos brotes en Hungría, donde 140 casos fueron reportados, con una tasa de mortalidad de 1.4%
Las manifestaciones clínicas típicas son muy similares a las derivadas de la infección por el virus de la influenza, pudiendo partir de una infección respiratoria leve a una neumonía severa, con compromiso sistémico. Sin embargo, un estudio tras la serie de brotes reportados en Europa (Smith et al., 2005), reportó que menos del 1% de los pacientes adecuadamente tratados fallece por la infección.
El diagnóstico es frecuentemente basado en signos clínicos y evidencia serológica. Las pruebas con microinmunofluorescencia (MIF test) son más sensibles y específicas que los métodos por fijación de complemento, dado que permite diferenciar entre las especies de Chlamydia humana; aun así, reacciones cruzadas pueden ocurrir debido a sus antígenos homólogos. Dada la respuesta dinámica de los anticuerpos, es necesario evaluar la convalescencia por pruebas serológicas.
Recientemente, los métodos de PCR han probado ser buenas alternativas para confirmar el diagnóstico por detección directa del agente patógeno. En los siguientes dos casos, el diagnóstico fue confirmado mediante un método de PCR jerarquizado, que permite distinguir entre C. psittaci y C. pneumoniae.
Por lo anterior, resulta importante sospechar siempre esta entidad clínica en pacientes con cuadros respiratorios febriles con compromiso pulmonar y hallazgos radiográficos inespecíficos, que presentan además contacto epidemiológico positivo con aves de corral, o que tengan pájaros como mascotas en sus viviendas. Su reconocimiento diagnóstico temprano y el adecuado manejo antibiótico previenen los riesgos a corto y mediano plazo.
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Psittacosis is an infrequently seen but an underdiagnosed infectious disease. A thorough history will often aid in making the diagnosis but should always be confirmed with serologie antibody testing. Whenever possible, the original source of infection should be identified to prevent further spread of C psittaci. Confirmed cases should be reported to local and state health departments or directly to the Respiratory Diseases Branch of the CDCChlamydia psittaci, an uncommon cause of Community-Acquired Pneumonia. Kirchner, Jeffrey et al. CDC, 1993.
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CASO NO. 1
Rx tórax:
- Infiltrado denso en lóbulo inferior izquierdo y homogéneo en lóbulo derecho.
Se sospechó Psitacosis por contacto epidemiológico; se tomaron muestras de sangre y líquido bronquial, obteniendo la siguiente serología:
- IgG: 1:256
- IgA: 1:32
- IgM: No detectado
Se realizó una PCR de líquido bronquial positiva para ADN de C. psittaci.
La autopsia de este caso reveló neumonía confluente, compromiso séptico de riñones y bazo e hígado graso alcohólico. El ADN de C. psittaci fue solo detectado en parénquima pulmonar.
CASO NO. 2
La Rx de tórax reveló bronconeumonía extensa en pulmón izquierdo, con infiltrados finos en la base del pulmón derecho.
La autopsia reportó los anteriores infiltrados como pequeños focos neumónicos diseminados en el lóbulo inferior derecho. Como causa de muerte, se identificó un tromboembolismo pulmonar masivo proveniente de las venas pélvicas.
Muestras de suero fueron evaluadas mediante un ensayo de microinmunofluorescencia (MIF), obteniendo los siguientes títulos para C. psittaci:
- IgM: 1:16 (INFECCIÓN AGUDA).
- IgG: 1:512
- IgA: 1: 64
Se realizó una prueba molecular en tejido pulmonar con un método de PCR jerarquizado dirigido al gen ompA de la bacteria, que detectó presencia de C. psittaci.
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1. Historia
- En 1879, Ritter, un médico suizo, describió 7 casos de neumonía poco usual, ocurridas después del contacto con pájaros tropicales. Nombró a la enfermedad con el nombre de NEUMOTIFUS.
- En 1892, Morange comprobó que el loro era el vector y dio a esta enfermedad el nombre de psitacosis, según la palabra griega “psìttakos“(loro).
- Entre 1929 y 1930 hubo una gran epidemia de neumonía, que se difundió por toda Europa, América y Asia, después del envío de loros infectados de Sudamérica y al fin de este período, el microorganismo fue identificado en varios laboratorios: por Bedson en el Reino Unido , por Kromwede en EEUU y por Levinthal en Alemania.
- El término PSITACOSIS se ha mantenido en el tiempo, siendo el término ORNITOSIS el que describe con mayor exactitud la posibilidad de que la infección sea transmitida por cualquier ave.
2. Epidemiología
- C. psittaci es un microorganismo frecuente en aves y animales domésticos, lo que implica mayor riesgo de infección en propietarios de mascotas, criadores de aves, empleados de comercios dedicados a la venta de estos animales, veterinarios, trabajadores de plantas de aves.
- Cualquier persona en contacto con un ave o animal infectado puede adquirir la infección; sólo un pequeño grupo de individuos infectados no ha tenido exposición a aves (20%).
- Los casos humanos se producen en forma esporádica o epidémica.
- La importación de aves exóticas se correlacionó con un aumento de la incidencia de Psitacosis humana.
- Los pájaros transmiten la infección a sus crías, las cuales a su vez liberan microorganismos durante períodos de enfermedad y de buena salud. En las poblaciones estudiadas se documentó una incidencia basal de portación del 5 al 8% que puede llegar al 100% en situaciones de estrés, tales como traslados en barcos o camiones y hacinamiento de crías.
- Se documentaron más de 130 especies aviarias como huéspedes potenciales de C. psittaci; abarcan numerosos miembros de la familia de los loros, pinzones, aves de corral, palomas, faisanes, gaviotas, etc.
- La infección de las aves puede manifestarse varios años después de la exposición.
3. Agente etiológico
- El agente causal de la Psitacosis es la Chlamydophila psittaci, una de las cuatro especies de Chlamydia conocidas (trachomatis, pneumoniae, pecorum).
- Se trata de una clase particular de bacterias intracelulares estrictas.
4. Vías de transmisión
- En el hombre, la Psitacosis se produce particularmente por la inhalación del polvo de los excrementos, polvo contaminado de la jaula con heces y orina, o del polvo que se despide del plumaje contaminado también por los materiales infectantes.
- También puede producirse por picaduras producidas por pájaros infectados y contacto directo con el pico del animal.
- El contagio interhumano es posible, aunque muy poco frecuente.
- Es posible la transmisión de la enfermedad en forma accidental al personal de laboratorio que trabaja con material contaminado por C. psittaci.
5. Fisiopatología
- Por medio de las vías respiratorias, la bacteria llega a la sangre y se instala en los alveolos pulmonares y en células del sistema retículo-endotelial del bazo e hígado.
- La presencia del microorganismo provoca una inflamación de predominio linfocitario, que hace que los pulmones se llenen de productos de degradación inmune.
- En ocasiones en los tejidos afectados se observan macrófagos con inclusiones citoplásmicas característicos (inclusiones de Levinthal-Coles-Lillie).
6. Manifestaciones clínicas
- La enfermedad se manifiesta luego de un período de 5 a 15 días de incubación hasta 1 a 3 semanas.
- La enfermedad suele evolucionar en 30 A 40 DÍAS.
- Promedio de remisión: 6 SEMANAS (pueden ser hasta 20 semanas).
- La instalación del cuadro puede ser brusca o larvada.
- Generalmente los síntomas iniciales son inespecíficos: fiebre, escalofríos, anorexia, polimialgias, poliartralgias, acompañado a veces de disminución de la frecuencia cardiaca.
- También puede manifestarse como un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa: fiebre, faringitis, Hepatoesplenomegalia (50% casos) y linfadenopatías cervicales.
- Existe una forma tiroidea que se manifiesta por fiebre, bradicardia marcada, esplenomegalia y malestar general.
- Lo más característico es la neumonía atípica con tos seca (pocas veces productiva), fiebre, cefalea, mialgias, escalofríos.
- En algunos casos, se observa tos productiva con cantidades escasas de esputo purulento o teñido de pequeñas cantidades de sangre.
- En algunos pacientes, la cefalea es el síntoma principal.
- Rx de tórax con alteraciones mucho más pronunciadas de lo que cabría suponer por el cuadro clínico.
- El espectro abarca desde un cuadro leve hasta una enfermedad sistémica fatal con marcados síntomas respiratorios.
OTROS SINTOMAS Y SIGNOS DESCRITOS:
- Diaforesis.
- Fotofobia.
- Acúfenos.
- Ataxia.
- Náuseas, vómitos.
- Diarrea, dolor abdominal.
- Hemoptisis, epistaxis.
- Erupción cutánea blanquecina (Manchas de Horder).
- Alteraciones en la auscultación pulmonar (sin signos de consolidación).
- Bradicardia.
- Frote pleural.
- Herpes labial.
- Dolor muscular a la palpación.
7. Complicaciones
- Pericarditis.
- Miocarditis.
- Endocarditis (“con cultivo negativo”, se asocia a cardiopatía preexistente, puede causar destrucción valvular).
- Embolia de arterias importantes.
- Hepatitis asociada a ictericia.
- Anemia hemolítica + pancitopenia.
- CID.
- ARTRITIS REACTIVA de 1 a 4 semanas luego del comienzo del cuadro (poli o monoarticular).
- Compromiso VIII par craneal (sordera neurosensorial).
- Meningitis, encefalitis, mielitis, convulsiones, trastornos cerebelosos, signos neurológicos focales transitorios.
- Flebitis.
- Pancreatitis.
- Glomerulonefritis, NTA, nefritis tubulointersticial.
- Tiroiditis.
- EN EMBARAZO: CID, disfunción hepática, placentitis con compromiso fetal.
- MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS:
• Eritema multiforme.
• Eritema nodoso.
• Eritema marginado.
• Urticaria.
• Hemorragias subungueales en astilla.
• Acrocianosis.
• TVP.
8. Diagnósticos diferenciales
- Mononucleosis infecciosa.
- Fiebre tifoidea.
- Brucelosis.
- Tularemia.
- Influenza.
- Endocarditis bacteriana.
- Neumonía viral.
- Fiebre Q.
- Legionelosis.
- Infecciòn por C. pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae.
9. Hallazgos radiológicos
- La radiografía (Rx) de tórax presenta alteraciones en el 75% de los pacientes y en general son más serias de lo que sugieren las manifestaciones clínicas.
- Hallazgo más frecuente: Consolidación de un solo lóbulo inferior (90%).
- Aspecto de vidrio esmerilado homogéneo.
- Patrón reticular en placas que irradia desde el hilio pulmonar.
- Consolidación segmentaria o lobular, con atelectasia o sin ella.
- Patrón miliar.
- Aumento unilateral o bilateral del tamaño hiliar.
- Derrame pleural.
10. Hallazgos de laboratorio
- LEUCOCITOS: Generalmente normales o ligeramente elevados, con desviación de la fórmula a la izquierda.
- Alteración de enzimas hepáticas (50%).
- Aumento de VSG.
- El LCR puede mostrar ligera pleocitosis mononuclear; de resto, es normal.
- HEMOCULTIVO PUEDE SER POSITIVO EN PRIMEROS 4 DÍAS DE LA ENFERMEDAD.
- CULTIVO DE ESPUTO: puede ser positivo en las primeras 2 SEMANAS de la enfermedad.
11. Serología
- Técnicas de fijación de complemento.
- Presencia de anticuerpos microinmunofluorescentes (MIF) en el suero: NO PRODUCE REACCIONES CRUZADAS CON OTRAS CLAMIDIAS.
• CASO CONFIRMADO:
- Cultivo positivo o clínica + aumento de 4 veces o más del título de IgM hasta un valor de mínimo 1:32 (entre fase inicial y fase de convalescencia).
- Título de IgM 1:16 por MIF.
• CASO PROBABLE:
- Clínica + epidemiología de contacto con caso confirmado
- Título de IgM de mínimo 1:32 en muestra aislada.
12. Tratamiento
- 10-21 DÍAS, APROXIMADAMENTE.
- Al interpretar los resultados de la serología, se debe tener en cuenta que el uso de antibióticos retarda la aparición de anticuerpos en sangre.
- Clorhidrato de Tetraciclina: 500 mg por vía oral, 4 veces al día (cada 6 horas).
- Doxiciclina: 100 mg por vía oral, 2 veces al día (cada 12 horas).
- ALTERNATIVA EN EMBARAZADAS Y NIÑOS: Eritromicina, 500 mg VO, 4 veces al día (cada 6 horas).
13. Prevención
- Tratamiento de las aves con tetraciclina, clortetraciclina o doxiciclina por 45 días seguidos.
- Cuarentena de las aves importadas antes de su comercialización (mientras realizan tratamiento).
- Las aves en cautiverio deben estar en jaulas amplias, limpias, con papel húmedo en el piso, ambiente aireado.
- No comprar aves en la vía pública sin asesoramiento veterinario.
BIBLIOGRAFÍA
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- BEECKMAN, D.S.A. et al. Zoonotic Chlamydophila psittaci infections from a clinical perspective, Review. Department of Molecular Biotechnology, Faculty of Bioscience Engineering, Ghent University, Ghent, Belgium. Clinical Microbiology and Infection, Volume 15 Number 1, January 2009. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19220335
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- REMONDEGUI, Carlos e. et al. Estudio descriptivo, retrospectivo sobre casos de neumonía por clamidia psittacci, diagnosticados en el Hospital. San Roque, en período de tiempo comprendido entre 2000 – 2003. Servicio de Infectología, Hospital San Roque, Argentina. URL: http://www.msaludjujuy.gov.ar/Infectologia/docs/psitacosis-jujuy.pdf
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