BASADO EN:
Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.
Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12
Department of Health and Human Services
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): www.cdc.gov/mmwr
- DEFINICIÓN
Comprende un espectro de
trastornos inflamatorios del TGU superior femenino, incluyendo una combinación de
endometritis, salpingitis, absceso tuboovárico y peritonitis pélvica.
Organismos transmitidos sexualmente,
especialmente N. gonorrhoeae y C. trachomatis están implicados en muchos casos;
sin embargo, microorganismos que comprenden la flora vaginal (anaerobios, H.
influenzae, G. vaginalis, BGN entéricos y S. agalactiae) también se han
asociado con EPI.
Adicionalmente, otros
agentes como CMV, M. hominis, U. urealyticum y M. genitalum parecen estar
asociados con algunos casos de EPI.
Todas las pacientes con EPI
aguda deberían ser tamizadas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis, así como
para VIH.
- CONSIDERACIONES
DIAGNÓSTICAS
La EPI aguda es difícil de
diagnosticar por la amplia variación en síntomas y signos.
Muchas pacientes tienen
síntomas leves o sutiles.
Retardo en el diagnóstico y
tratamiento posiblemente contribuyan a las secuelas en el TGU superior.
La laparoscopia puede ser
utilizada para obtener un diagnóstico más certero de salpingitis, así como un
diagnóstico bacteriológico más completo; sin embargo, esta herramienta no está
frecuentemente disponible, y su uso no es fácil de justificar cuando los
síntomas son leves o vagos; por otro lado, la laparoscopia no detecta
endometritis y no parece detectar inflamación subclínica de las trompas de
Falopio. Teniendo el cuenta lo anterior, el diagnóstico de EPI está basado en los
hallazgos al examen físico.
El diagnóstico clínico de la
EPI aguda es impreciso: datos indican que un diagnóstico clínico de una EPI
sintomática tiene un valor predictivo positivo (VPP) para salpingitis de
65-90%, comparado con laparoscopia.
El VPP del diagnóstico
clínico de la EPI aguda depende de las características epidemiológicas de la
población, con altos VPP entre adolescentes y mujeres jóvenes sexualmente
activas, pacientes con clínica sugestiva de ITS y aquellas que viven en lugares
con altas tasas de N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Chlamydia trachomatis en fresco
A pesar del VPP, sin embargo,
en todos los lugares no existen hallazgos históricos, físicos ni de laboratorio
lo suficientemente sensibles y específicos como para el diagnóstico de EPI.
Combinación de hallazgos
diagnósticos que mejoran la sensibilidad (detectan más mujeres con EPI) y la
especificidad (excluye mujeres sanas) se hace sólo a expensas de otros. Por
ejemplo, requiriendo dos o más hallazgos se excluyen más mujeres que no tienen
EPI, pero también se reduce el número de mujeres con EPI que son identificadas.
Muchos episodios no se
reconocen. Aunque muchos casos son
asintomáticos, otros no son diagnósticos porque la paciente o el personal de
salud falla en reconocer las implicaciones de los signos y síntomas leves o no
específicos (HUA, dispareunia, flujo vaginal).
Dada la dificultad en el
diagnóstico y el potencial de daño en la salud reproductiva de la mujer (así se
trate de una EPI leve o subclínica), el personal de salud debe mantener un bajo
umbral para el diagnóstico de EPI.
El régimen de tratamiento
óptimo y los resultados a largo plazo del tratamiento temprano de mujeres con
EPI asintomática o subclínica son desconocidos.
Las siguientes
recomendaciones para el diagnóstico de EPI son señaladas con el ánimo de ayudar
al personal de salud a reconocer cuando una EPI debería ser sospechada y cuando
se debería buscar información adicional para un diagnóstico certero.
El diagnóstico y manejo de
otras causas de dolor hipogástrico (embarazo ectópico, apendicitis aguda y
dolor funcional) no se afecta con el inicio de terapia antibiótica empírica
para EPI.
El tratamiento empírico para
EPI debería ser iniciado en mujeres jóvenes sexualmente activas, así como
aquellas en riesgo para contraer ITS, si ellas experimentan DOLOR PÉLVICO O
HIPOGÁSTRICO NO CAUSADO POR OTRA ENTIDAD DISTINTA A LA EPI, que además debe
cumplir con por lo menos 1 de los siguientes criterios diagnósticos al examen
pélvico:
- Dolor a la movilización
cervical.
- Dolor hipogástrico a la
palpación (hipersensibilidad uterina).
- Dolor anexial a la
palpación.
El
requisito de que los 3 anteriores criterios diagnósticos mayores deberían estar
presentes antes del inicio del tratamiento empírico podría resultar en una baja
sensibilidad para el diagnóstico de EPI.
La
presencia de signos de inflamación del TGU inferior (predominio leucocitario en
secreciones vaginales, exudados cervicales o friabilidad cervical), en adición
con 1 de los criterios mayores incrementa la especificidad del diagnóstico de
EPI.
Antes
de iniciar el tratamiento empírico, se debe considerar el perfil de riesgo de
las pacientes para ITS.
La
evaluación diagnóstica más elaborada es frecuentemente necesaria, dado que el
diagnóstico y el manejo incorrecto de la EPI causa morbilidad innecesaria.
Uno
o más de los siguientes criterios adicionales pueden ser usados para aumentar
la especificidad de los criterios mayores y soportar el diagnóstico de EPI:
- Temperatura oral >
38.3°C.
- Flujo mucopurulento
vaginal o cervical anormal.
- Presencia de leucocitos
en gram y directo de flujo vaginal (> 100X)
- Elevación de VSG.
- Elevación de PCR.
- Evidencia de
colonización cervical por N. gonorrhoeae y C. trachomatis.
Muchas mujeres con EPI
tienen flujo cervical mucopurulento o evidencia de leucocitos en el gram y
directo de flujo vaginal. Si el flujo cervical es normal y no se observan leucocitos
en el gram y directo de flujo, el diagnóstico de EPI es improbable, y se deben
considerar etiologías alternativas de dolor pélvico y/o hipogástrico.
Además,
el directo y gram de flujo permite hacer el diagnóstico de otras infecciones
concomitantes (Vaginosis bacteriana, Trichomoniasis).
Los criterios más
específicos para el diagnóstico de EPI incluyen:
- Biopsia
endometrial con evidencia histopatológica de endometritis.
- ECO
TV o RMN que muestra trompas engrosadas, llenas de líquido, con o sin
líquido libre en cavidad o complejo tubo-ovárico, o ESTUDIOS DOPPLER sugestivos
de inflamación pélvica (hiperemia tubárica).
- Hallazgos
laparoscópicos consistentes con EPI.
En pacientes en quienes no
es clara la presencia de salpingitis por laparoscopia, se puede solicitar
biopsia endometrial, para descartar endometritis.
- TRATAMIENTO
Regímenes de tratamiento
deberían proporcionar cubrimiento empírico de amplio espectro sobre los
patógenos más probables.
Varios regímenes
antibióticos han sido efectivos en lograr resolución clínica y microbiológica
en ensayos clínicos aleatorizados con seguimiento a corto plazo.
Sin embargo, solo un número
limitado de investigaciones ha evaluado y comparado estos regímenes con:
- Eliminación
de la infección en endometrio y trompas de Falopio.
- Incidencia
de complicaciones a largo plazo (infertilidad tubárica, embarazo ectópico)
tras aplicación de terapia antibiótica.
Todos los regímenes usados
para tratar la EPI deberían ser efectivos contra N. gonorrhoeae y C.
trachomatis, dado que la tamización endocervical negativa para estos
microorganismos no descarta la infección del TGU superior.
La necesidad de erradicar
anaerobios en mujeres con EPI no ha sido determinada definitivamente.
Anaerobios han sido aislados
del TGU superior de mujeres con EPI, y estudios in vitro han revelado que
varios de estos microorganismos (de manera importante, Bacteroides fragilis) pueden causar destrucción tubárica y
epitelial; esta bacteria también está presente en algunas mujeres con EPI.
Dado que los regímenes de
tratamiento que no cubren adecuadamente estos microorganismos han demostrado
prevenir secuelas a largo plazo (infertilidad, embarazo ectópico) tan
exitosamente como los regímenes que son efectivos contra estos microorganismos,
el uso de regímenes con actividad contra anaerobios debería ser considerado.
El tratamiento debería ser
iniciado tan pronto se haga el diagnóstico presuntivo, porque la prevención de
las secuelas a largo plazo es dependiente de la pronta administración de
antibióticos apropiados.
Cuando se selecciona un
régimen de tratamiento, el personal de salud debe considerar las siguientes
variables: disponibilidad, costo, aceptación por paciente y susceptibilidad
antimicrobiana.
En mujeres con EPI de
intensidad leve a moderada, la terapia ambulatoria arroja resultados clínicos a
corto y largo plazo similares a la terapia hospitalaria.
La decisión de que casos
requieren manejo hospitalario debería estar basada en el juicio clínico y en
pacientes con las siguientes características:
- Emergencia
quirúrgica (apendicitis aguda) no descartada.
- Paciente
embarazada.
- Paciente
que no responde a terapia oral.
- Paciente
que es incapaz de continuar o tolerar un regímen oral ambulatorio.
- Paciente
con compromiso sistémico, náuseas, vómito, fiebre alta.
- Paciente
con absceso tubo-ovárico.
No hay evidencia disponible
que sugiera beneficios adicionales del manejo hospitalario en adolescentes con
EPI. La decisión de hospitalizar adolescentes con EPI aguda debe ser basada
sobre los mismos criterios previos.
Mujeres jóvenes con EPI leve
a moderada tienen resultados similares con terapia parenteral y oral; de igual
manera, la respuesta clínica al tratamiento ambulatorio es similar,
independiente de la edad.
3.1
TRATAMIENTO PARENTERAL
- REGÍMEN
A:
-
Cefotetan IV, 2 g/12 horas IV o Cefoxitin IV,
2 g/6 horas.
-
Doxiciclina VO/IV, 100 mg/12 horas por 14
días.
- REGÍMEN
B:
-
Clindamicina IV, 900 mg/8 horas.
-
Gentamicina IV, 3-5 mg/kg.
- REGÍMEN
C:
-
Ampicilina/sulbactam IV, 3 g/6 horas.
-
Doxiciclina VO/IV, 100 mg/12 horas por 14
días.
La experticia clínica
debería guiar las decisiones considerando la transición hacia manejo
ambulatorio, que usualmente puede ser iniciado 24-48 horas después de la
mejoría clínica.
En mujeres con absceso
tubo-ovárico, al menos 24 horas de observación directa de la paciente es lo
recomendado.
Dado el dolor asociado con
su aplicación IV, la doxiciclina debería ser administrada VO en la medida de lo
posible. Ambas vías proveen igual tasa de biodisponibilidad del medicamento.
La terapia parenteral puede
ser descontinuada 24 horas después de la mejoría clínica, pero la terapia oral
iniciada previamente se continúa hasta completar 14 días de terapia.
Cuando está presente un
absceso tubo-ovárico, clindamicina o metronidazol más doxiciclina para
continuar la terapia, mejor que doxiciclina sola, porque este regímen
proporciona mayor cubrimiento efectivo contra anaerobios.
Existen datos limitados que
apoyan el uso de otras cefalosporinas de segunda y tercera generación
(ceftizoxime, cefotaxime, ceftriaxona), que podrían llegar a ser efectivas en
EPI, y potencialmente reemplazar a cefotetan y cefoxitin. Sin embargo, estas
cefalosporinas son menos efectivas contra bacterias anaerobias.
Aunque el uso de
gentamicina, dosis única, no ha sido evaluado para el tratamiento de la EPI, es
eficaz en situaciones análogas. La terapia parenteral puede ser descontinuada
24 horas después de la mejoría clínica; se continua con terapia oral con
doxiciclina, 100 mg/12 horas o clindamicina, 450 mg/8 horas hasta completar 14
días de tratamiento.
Cuando se está frente a un
absceso tubo-ovárico, la clindamicina es de elección sobre la doxiciclina, dado
que la clindamicina provee un cubrimiento contra anaerobios más efectivo.
ALTERNATIVAS
Existen datos limitados que
apoyan el uso de otros regímenes parenterales: ampicilina/sulbactam + doxiciclina
es efectivo contra C. trachomatis, N. gonorrhoeae y anaerobios en pacientes con
absceso tubo-ovárico.
Un ensayo clínico demostró
tasas de curación clínica a corto plazo con azitromicina, en monoterapia por
una semana (500 mg IV, 1-2 dosis, seguida por 250 mg VO, por 5-6 días) o
combinada con un curso de 12 días con metronidazol.
3.2
TRATAMIENTO ORAL
REGÍMEN A:
- Ceftriaxona,
250 mg IM/DU.
- Doxiciclina, 100 mg /12 horas por 14 días.
- CON O SIN: Metronidazol, 500 mg/12 horas por 14 días.
REGÍMEN B:
- Cefoxitin, 2 g IM/DU + Probenecid, 1 mg VO/DU
- Doxiciclina,
100 mg/12 horas por 14 días.
- CON O SIN: Metronidazol, 500 mg/12 horas por 14 días.
La terapia oral puede ser
considerada en mujeres con EPI leve a moderadamente severa, porque los
resultados clínicos de las mujeres tratadas con terapia oral son similares a la
terapia parenteral.
Los pacientes que no
responden a la terapia oral a las 72 horas deben ser reevaluados para confirmar
el diagnóstico, en cuyo caso se prefiere iniciar terapia parenteral.
La opción óptima de una
cefalosporina es poco clara: aunque el CEFOXITIN tiene un mejor cubrimiento de
anaerobios, la CEFTRIAXONA tiene mejor cubrimiento contra N. gonorrhoeae.
Una dosis única de CEFOXITIN
es más efectiva en lograr una respuesta clínica a corto plazo en mujeres que
tienen EPI. Sin embargo, por las limitaciones teóricas en el cubrimiento de
anaerobios por parte de las cefalosporinas recomendadas, parece necesario requerir la adición de
metronidazol al tratamiento.
Con el metronidazol se
tratará efectivamente una vaginosis bacteriana (VB), entidad que frecuentemente
acompaña a la EPI.
No existen datos publicados
referentes al tratamiento oral con cefalosporinas en EPI.
ALTERNATIVAS
Aunque la información
referente al manejo ambulatorio es limitada, otros regímenes han sido sometidos
a al menos un ensayo clínico, demostrando cubrimiento de amplio espectro.
En un ensayo clínico,
amoxicilina/clavulanato y doxiciclina fueron efectivos, al obtener resultados
clínicos a corto plazo; sin embargo, los síntomas gastrointestinales afectaron
la adherencia a este regímen.
La azitromicina ha
demostrado resultados a corto plazo en un ensayo clínico aleatorizado aislado.
Otro estudio fue efectivo al
usar ceftriaxona, 250 mg IM DU + azitromicina, 1 g VO/semana, por dos semanas.
Cuando se consideran
regímenes alternativos, la adición de metronidazol debería ser considerada,
dado que los anaerobios se sospechan dentro de la etiología de la EPI, además
de servir para tratar VB.
Como resultado de la
emergencia dada por N. GONORRHOEAE RESISTENTES A QUINOLONAS, los regímenes que
incluyen una quinolona no son recomendados en EPI.
Si el tratamiento parenteral
con cefalosporinas no es viable, el uso de fluoroquinolonas (levofloxacina, 500
mg VO DU u ofloxacina, 400 mg/12 horas por 14 días) con o sin metronidazol (500
mg/12 horas VO por 14 días) pueden ser considerados si la prevalencia en la
comunidad y el riesgo individual son bajos para gonorrea.
Los métodos diagnósticos
deben ser desarrollados antes de la terapia institucional, y el manejo como
sigue, si las pruebas son positivas:
- Si
el cultivo es positivo, el tratamiento debería ser basado en el
antibiograma.
- Si
se determina una N. gonorrhoeae resistente a quinolonas (QRNG) o si la
susceptibilidad antibiótica no puede ser evaluada, se recomienda manejo
parenteral con cefalosporina.
- Si
la cefalosporina no está disponible o esta terapia no es factible, la
adición de azitromicina, 2 g VO DU a un regímen de EPI basado en quinolonas es recomendado.
- SEGUIMIENTO
Las pacientes deberían
mostrar mejoría clínica sustancial (reducción en hipersensibilidad abdominal
directa y al rebote, y dolor en la movilización cervical, uterina y anexial)
con 3 DÍAS tras el inicio de la terapia.
Los pacientes que no mejoran
en este período de tiempo, requieren hospitalización, pruebas diagnósticas
adicionales y eventualmente, intervención quirúrgica.
Si no ocurre mejoría clínica
72 horas tras el manejo terapéutico oral o parenteral, se debe evaluar detenidamente
la paciente.
Se debe considerar la
posibilidad de realizar una LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA en una paciente sin
mejoría clínica.
Laparoscopia diagnóstica
Mujeres con infecciones
documentadas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae tienen una alta tasa de reinfección con
6 meses de tratamiento.
La repetición de pruebas de
tamización en mujeres que han sido diagnosticadas previamente con estas
infecciones se debe realizar 3-6 MESES tras el tratamiento, considerando
igualmente que sus parejas hubieran o no sido tratadas.
A toda paciente
diagnosticada con EPI aguda se le debe solicitar tamización para VIH.
- MANEJO DE PAREJAS
SEXUALES
Las parejas sexuales de
mujeres con EPI deberían ser examinadas y tratadas si tuvieron contacto sexual
con la paciente los 60 DÍAS PREVIOS A LA APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS.
Si el último encuentro de la
pareja fue más de 60 días antes de la aparición de los síntomas o el
diagnóstico, la más reciente pareja sexual debería ser tratada.
Se debe instruir a las
pacientes de abstenerse de tener relaciones sexuales hasta terminar el
tratamiento y hasta que su pareja sexual no presente síntomas en un lapso
importante de tiempo.
La evaluación y el
tratamiento son imperativos, dado el riesgo de reinfección para la paciente y
la fuerte probabilidad de infección uretral por Chlamydia y Neisseria en la
pareja sexual, aunque estas frecuentemente sean asintomáticas.
Las parejas deben ser
tratadas empíricamente con regímenes efectivos para ambas infecciones,
considerando la etiología de la EPI y los patógenos aislados del TGU de la
mujer infectada.
Siempre en los escenarios en
los cuales la mujer es tratada, las disposiciones deberían ser hechas para
proveer cuidado o remitir apropiadamente a las parejas sexuales de las mismas.
- PREVENCIÓN
Tamización y tratamiento de
mujeres sexualmente activas para C. trachomatis reduce el riesgo de EPI.
Aunque la VB está asociada
con EPI, el hecho de que las tasas de EPI puedan llegar a ser reducidas por el
diagnóstico y manejo de pacientes con VB NO ES CLARO.
- CONSIDERACIONES
ESPECIALES
7.1 EMBARAZO
Por el alto riesgo de
morbilidad materna y trabajo de parto prematuro, las gestantes con EPI deben
ser hospitalizadas y recibir tratamiento parenteral.
7.2 INFECCIÓN CON VIH
No han sido descritas
diferencias entre pacientes infectadas o no.
En estudios previos
observacionales, las pacientes con infección por VIH y EPI fueron más susceptibles de
requerir manejo quirúrgico.
Estudios controlados y
observacionales más comprensibles han demostrado que la presentación clínica es
similar entre pacientes con EPI infectadas y controles no infectadas con el
VIH, EXCEPTO POR UNA PROBABILIDAD MAYOR DE PRESENTAR ABSCESO TUBO-OVÁRICO.
Ambos grupos de mujeres
responden igualmente a los regímenes de manejo parenteral y oral.
Los resultados microbiológicos son muy similares, excepto por tasas mayores de los siguientes hallazgos en pacientes VIH-positivas:
- Infección
concomitante con M. hominis, Cándida spp., Estreptococo spp. y VPH.
- Anormalidades citológicas asociadas a infección por VPH.
El manejo agresivo de
pacientes con VIH y EPI (hospitalización + manejo parenteral) no ha sido
determinado.
7.3 DIU
El riesgo de EPI asociada a
DIU es factible por las PRIMERAS 3 SEMANAS tras su inserción, siendo poco común
en adelante.
No existe evidencia
suficiente que recomiende el retiro del DIU en pacientes con EPI aguda, sin
embargo, se debe tener cuidado si restos del DIU permanecen en la cavidad
uterina, por lo cual el seguimiento es fundamental en estas pacientes.
La tasa de falla con el
tratamiento y la EPI recurrente en mujeres que continúan usando un DIU es
desconocida, y no existen datos sobre la tasa de respuesta a los tratamientos
según el tipo de DIU de las pacientes (T de cobre, LNG).
____________________________________
Muy buena actualización de EPI. Sobre todo para evaluar si lo que estamos haciendo en la práctica en relación a diagnóstico y terapéutica está en línea con las guías actuales.
ResponderEliminarGracias Julián por tomarte el trabajo de rescatar artículos interesantes. Periódicamente miro los "Morbidity and Mortality Weekly Report" (MMWR)
Julián, lamento no haberlos podido leer antes. Excelente el datico de los anaerobios y lo que representa su tratamiento. Y... ¡una alternativa de tratamiento sirve para neumonía también! (Azitromicina). Saludos, buen repasón del temita del semestre pasado...
ResponderEliminarpor favor necesito saber cual es el mejor tratamiento para la pareja, gracias.
ResponderEliminar