Infección urinaria durante el embarazo

• GÓMEZ GALLEGO, Jader de Jesús. Infección Urinaria en el embarazo. XIX Curso de actualización en Ginecología y Obstetricia, 2010. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl – Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

• MACEJKO, Amanda M. et al. Asyntomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42. ELSEVIER SAUNDERS.


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- Las infecciones del tracto urinario (ITU) están entre las infecciones bacterianas más comunes en mujeres (más del 50% tendrá una durante su vida y hasta el 50% de éstas tendrá otra infección dentro de 1 año).

- Complicación común durante gestación: 20%

- Responsables del 10% de admisiones anteparto.

- Lo más común es que la infección se origine por bacterias que habitan en la región perineal y periuretral que acceden a la vejiga.

- Extensión de colonización o infección: trauma sexual, masaje uretral, cateterización.

- ITU bajas: factor de riesgo para desarrollo de Pielonefritis.

- Cambios fisiológicos en el TGU durante el embarazo:

• Incremento de 1 cm de longitud en riñones.
• Incremento de TFG en un 30-50%.
• Incremento concentración glucosa y aminoácidos en orina.
• Ph urinario se torna alcalino (facilita crecimiento bacteriano).
• Dilatación de pelvis renal y uretéres a las 7-8 semanas por obstrucción mecánica de útero grávido y relajación del músculo liso por progesterona (disminución peristaltismo ureteral, incremento capacidad vesical, estasis urinaria).
• Multíparas: reflujo vesicoureteral puede aparecer o empeorarse.
• Inmunosupresión gestacional.


- Definición de conceptos:

 RECAÍDA: Infección crónica persistente con mismo microorganismo.
 REINFECCIÓN: Sigue a período de curación; causada por segundo patógeno.



1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA): Incidencia de 2-10%



- Colonización bacteriana de TGU bajo sin signos ni síntomas.


Criterios diagnósticos:

• Cultivo de orina mayor o igual a 10-5 UFC/ml de un solo uropatógeno en dos muestras de orina consecutivas de chorro medio.

• Cultivo de orina mayor o igual a 10-2 UFC/ml de orina en pacientes sintomáticas o con muestra por cateterización.


- Ascenso a vejiga por uretra femenina, frecuentemente colonizada por microorganismos del TGI.

Fx de riesgo:

• Bajo nivel socioeconómico.
• Multiparidad.
• Comportamiento sexual.
• DM tipo 2.
• Anemia células falciformes.
• Inmunosupresión.
• Anomalías anatómicas TGU.
• Lesiones médula espinal.
• HP de ITU.
• Embarazo NO es factor de riesgo.


- Agentes etiológicos:

• E. coli (75% aislamientos): fimbrias P y S, hemolisina.
• Klebsiella pneumoniae, enterobacter.
• P. miriabilis, P. aeruginosa, Citrobacter.
• S. saphrophyticus, S. agalactiae.


- BA por S. agalactiae debe recibir tratamiento y profilaxis intraparto.


- Sin tratamiento, progresa a Pielonefritis en 20-40% casos.


- Tratamiento temprano durante embarazo disminuye incidencia de Pielonefritis en un 90%.


- Tamización en todas las embarazadas: UROCULTIVO ENTRE SEMANAS 12-16 DE GESTACIÓN:

• Negativo: repetir sólo en casos de ITU recurrente o anomalías TGU.


Tratamiento:


- Esquema de 3 días tiene tasas de eficacia de 70-80%

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• Cefalexina, 500 mg / 6 horas VO.
• Nitrofurantoína macrocristales, 100 mg / 6 horas VO.
• Nitrofurantoína monohidrato, 100 mg / 12 horas VO.
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- UROCULTIVO CONTROL A LA SEMANA después de terminar tratamiento.


- RECURRENCIA O REINFECCIÓN:

• Fallas terapéuticas en 20-30% pacientes.
• Iniciar AB basado en antibiograma por 7 a 10 días.
• Considerar evaluación radiológica para descartar anomalías anatómicas o urolitiasis.


- TERAPIA SUPRESIVA: Bacteriuria persistente a pesar de múltiples tratamientos para prevenir progresión a infección sintomática. Se da por toda la gestación y el puerperio.

• Cefalexina, 125-250 mg en la noche.
• Nitrofurantoína, 50-100 mg en la noche.


- OBTENER UN UROCULTIVO MENSUAL DURANTE TODA LA GESTACIÓN, por riesgo de BA recurrente.


- Resistencia de E. coli a beta-lactámicos hasta del 60% en algunos centros.


- Cefalexina NO es activa contra enterococo.


- Nitrofurantoína alcanza concentraciones teraopeuticas muy altas en orina. Indicado en tratamiento de ITU no complicada. Pobre acción contra Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp., Pseudomonas spp. contraindicada en tercer trimestre.


- TMP-SMX: contraindicado en primer trimestre. Sulfonamidas contraindicadas en tercer trimestre por riesgo de kernícterus.


- Fluoroquinolonas: contraindicadas en toda la gestación por riesgo de artropatía en RN.



2. CISTITIS AGUDA (CA): Incidencia de 1-4 %

- Criterios diagnósticos:

• Bacteriuria.
• Frecuencia, urgencia, disuria, hematuria, piuria.
• No evidencia de enfermedad sistémica.


Diagnóstico:

- Esterasas leucocitarias (+):

• S 80%, E 96%


- Nitritos (+):

• S 50%, E 95%
• Pueden ser falsamente negativos si el especimen de la orina está muy diluido.


- Hematuria microscópica en 40-60% de pacientes con ITU.


Tratamiento:

- Mismo que para bacteriuria asintomática (BA).

- Seguimiento es fundamental: 33% presentan ITU recurrente.

- UROCULTIVO MENSUAL por el resto del embarazo.



3. PIELONEFRITIS: Incidencia de 1-2%

- Infección parénquima renal y sistema pielo-calicial.

- Se origina de bacteriuria renal asintomática o infección vesical ascendente.

- Común en contexto de obstrucción de TGU por malformaciones, urolitiasis o cambios por gestación.

- Indicación para hospitalización anteparto.

- Más común durante segundo y tercer trimestre (67% de casos).

- Usualmente, unilateral (50%): RIÑÓN DERECHO por dextro-rotación del útero; bilateral (25%). RIÑON IZQUIERDO afectado en 25% de casos.

- Mismos factores de riesgo que para BA, así como antecedentes de pielonefritis.


Manifestaciones clínicas:

• Fiebre (> 38 °C)
• Náuseas, vómito.
• Escalofríos.
• Hipersensibilidad costovertebral.
• Disuria y frecuencia son menos frecuentes.
• Deshidratación.


Diagnóstico:

- HLG, química sérica:

• Hipocalemia.
• Cr sérica elevada.
• Anemia.
• Trombocitopenia.
• LDH elevada.

- Insuficiencia renal transitoria (2%): Caída > 50% depuración creatinina.

- Hemocultivos tienen utilidad limitada. Ordenar en sospecha de sepsis, SDR, T > 39 °C.

- Misma distribución de uropatógenos que en BA y CA.

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* Manejo intrahospitalario:
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- Estudios de orina.

- Hemograma, creatinina sérica, electrolitos.

- Monitorización frecuente de signos vitales.

- Hidratación IV adecuada para garantizar un GU de 50 ml/hora.

- Terapia antimicrobiana inicial empírica hasta por 3 DÍAS:

• Ampicilina/Gentamicina, 1-2 gr IV / 6 horas.
• Gentamicina, 3-5 mg/kg IV / 24 horas.
• Ampi-sulbactam, 3 gr IV / 6 horas.
• Pipe-tazobactam, 3.375 gr IV / 6-8 horas.
• Cefazolina, 1-2 gr IV / 6-8 horas.
• CEFTRIAXONA, 1-2 gr IV o IM / 24 horas.


- Rayos X de tórax si disnea o taquipnea.

- Puede iniciar AB por VO cuando permanezca afebril por 48 horas y
hayan mejorado los síntomas, HASTA COMPLETAR 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO (10 A 14 DÍAS).

- Cambiar los antibióticos si es necesario (cuando los resultados de sensibilidad están disponibles.

- TERAPIA SUPRESIVA: Durante el resto del embarazo y hasta 4 a 6 semanas postparto (riesgo de recurrencia del 20%).

• El uso prolongado de cefalexina como terapia supresiva puede predisponer a la paciente al desarrollo de candidiasis vaginal crónica.

- Respuesta subóptima al tratamiento: realizar cultivo-antibiograma, ultrasonido, pielografía IV (tomar placa a los 20-30 min), RMN (si es necesario descartar obstrucción del TGU).

• UROCULTIVO CONTROL POST-TRATAMIENTO.
• UROCULTIVO MENSUAL DESDE TRATAMIENTO.

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* Manejo ambulatorio:
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- La paciente debe cumplir con los siguientes criterios:

• Gestación menor de 24 semanas.
• Relativamente saludable.
• Capacidad de adherencia terapéutica.
• No tener fiebre, náuseas ni vómitos severos.
• No ITU superior recurrente.
• No signos de sepsis.
• No inmunocompromiso.
• No historia de enfermedad renal previa o anomalías de TGU.
• No trabajo de parto pretérmino.
• No historia de gestación múltiple.
• No alergia severa a la penicilina.
• No presencia de sonda vesical.
• Diagnóstico no aclarado.

- Se requiere un período de observación de 2 horas, durante el cual se aplican:

• 1000 ml de cristaloides.
• Ceftriaxona, 2 gr IV / 24 horas.
• SS HLG, BUN, Cr sérica, citoquímico de orina, urocultivo.
• Seguimiento en primeras 24 horas + Ceftriaxona, 2 gr IM / 24 horas (hasta resolución de fiebre y sensibilidad en ángulo costovertebral).
• Luego se inicia AB oral según sensibilidad de microorganismo en urocultivo, por 10 días de tratamiento.
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Complicaciones:


- Anemia materna: 25% casos.


- Bacteremia: 15-20% casos. Más común por E. coli.


- Choque séptico: daño endotelial capilar, disminución RVP, bajo GC.


- Edema pulmonar e IRA: permeabilidad incrementada en membrana A-C.


- SDRA:

• 1-8% casos de Pielonefritis en embarazo.
• Presentación aguda.
• 48 horas tras inicio de terapia antibiótica.
• No respuesta a oxigenoterapia, disnea, taquipnea, hipoxemia.
• Infiltrados bilaterales en Rx de tórax.
• Hipoxemia sin evidencia de hipertensión pulmonar.
• Suplementación oxígeno + Furosemida, 10-20 mg.
• Casos severos: intubación y ventilación mecánica; oxígeno al 100% por máscara de no reinhalación.
• UTEROINHIBICIÓN CON BETA-MIMÉTICOS representa un riesgo del 8% de edema pulmonar en pacientes con Pielonefritis.


- La Pielonefritis recurre en el 20% de pacientes antes del parto: manejar estos casos con TERAPIA SUPRESIVA.


- Amenaza de parto prematuro (APP): 6-50%; pocos cambios cervicales asociados. Uso de tocolíticos en casos con cambios cervicales documentados.


 CONCLUSIONES:


• El urocultivo es el estándar de oro para realizar la tamización de bacteriuria asintomática (BA) durante el embarazo.

• Todas las mujeres deben ser tamizadas en el primer trimestre: ENTRE SEMANAS 12 Y 16 DE GESTACIÓN.

• Las mujeres con historia de ITU recurrente o anomalías del TGU deben recibir tamización repetida para BA a través de toda la gestación: UROCULTIVO MENSUAL.

• Todas las BA durante la gestación deben ser tratadas.

• El tratamiento debe ser efectivo y no tóxico para el feto.

• Es necesaria la profilaxis antibiótica o el seguimiento estrecho de la paciente después del tratamiento de la BA e ITU sintomática: UROCULTIVO A LA SEMANA (confirmar efectividad de tratamiento antibiótico).