• CUNNINGHAM, F. Gary et al. Williams Obstetrics. Section VI: Ectopic Pregnancy (chapter 10). Edition 25th, 2011.
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El diagnóstico de abdomen agudo nunca dejará de ser un reto diagnóstico de suma importancia en la práctica clínica. Es por ello que es necesario pensar en una serie de entidades médicas de acuerdo a la edad y el género del paciente que consulta.
En mujeres jóvenes en edad reproductiva que ingresan por un cuadro sugestivo de dolor abdominal agudo intenso, o aún con un síndrome hipovolémico agudo o sub-agudo, siempre se debe pensar en embarazo ectópico (EE); el abordaje inicial de esta sospecha diagnóstica debería incluir en todos los niveles de atención hospitalaria la solicitud temprana de la prueba de B-HCG o actividad trofoblástica, como piedra angular del estudio integral del abdomen agudo en este grupo de edad.
1. Definición
- Implantación del blastocisto por fuera de la cavidad uterina.
• Gestación heterotópica: presencia simultánea de una gestación intra y otra extrauterina, situación más frecuente con la implementación de tecnologías reproductivas y de superovulación.
• Embarazo abdominal: implantación, bien sea primaria o más frecuentemente secundaria, del embrión preblastocisto en la serosa peritoneal, donde se realiza la interacción entre los tejidos trofoblásticos y el sistema inmune y vascular de la gestante.
• Aborto tubárico: expulsión del saco gestacional con su placenta desde la cavidad tubárica hacia la cavidad abdominal, donde se degenera y muere.
- PRIMERA CAUSA DE MORTALIDAD EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.
- Compromete el potencial reproductivo de la mujer, poniéndola en riesgo de morir.
- El deterioro o bloqueo en el transporte del embrión preimplantación hacia la cavidad uterina puede facilitar la implantación extrauterina y permitir el inicio de la gestación, que está destinada hacia la pérdida reproductiva.
- La implantación extrauterina puede ocurrir en cualquier período fértil, y no siempre se asocia a adherencias pélvicas u obstrucciones tubáricas evidentes. Para mejorar las posibilidades de diagnóstico, el médico en urgencias debe sospechar el embarazo extrauterino cuando tenga bajo su responsabilidad la atención de una paciente con trastorno hemorrágico, dolor abdominal y masa anexial.
- 50% casos son diagnosticados; el otro 50% se resuelve espontáneamente.
2. Epidemiología
- Tendencia hacia el aumento en últimos 30 años: aumento notable en la incidencia, presentándose en el 1.5 a 3 % de los embarazos actuales.
- Prevalencia, incluyendo otras causas de sangrado en primer trimestre, fluctúa entre 6 y 16%.
- Países industrializados: responsables del 13 al 15% de las muertes maternas.
- En Colombia, no se conoce la verdadera incidencia por subregistro.
- El riesgo de morir por EE es 10 veces superior al riesgo de morir por parto vaginal y 50 veces con respecto al aborto inducido.
- Deterioro de futuro reproductivo, autoestima y confianza.
- Principales factores de riesgo:
• Infección pélvica previa (EPI).
• Tabaquismo superior a 20 cigarrillos por día.
• Extremos de la edad de la mujer.
• Aborto previo.
• DIU con progestinas, progestágeno de depósito o ligadura de tuba ovárica.
• Cirugía tubárica por infertilidad o recanalización.
• Embarazo ectópico previo.
• AP de apendicectomía.
3. Fisiopatología
- Transporte del embrión preblastocisto a través del conducto tubárico: Se debe cumplir las siguientes 5 condiciones funcionales y anatómicas:
• Función motora intacta de la trompa, coordinada por estrógenos y progesterona (adecuado movimiento ciliar en epitelio tubárico): Movimiento peristáltico coordinado que garantice la apertura oportuna del itsmo tubárico cuando la onda peristáltica se dirige desde la ampolla hacia el útero.
• Relación de volumen del embrión con la luz del estrecho tubárico: Porción más estrecha itsmo-intersticial: 1 – 1.5 mm de diámetro; se aumenta por la acción miorrelajante de la progesterona en la fase lútea. El volumen del embrión preblastocisto en estadio premórula (12 a 16 células) no debe sobrepasar este límite del estrecho ítsmico.
• No deben existir obstáculos durante el transporte tubárico: Tanto la luz como la porción externa de la trompa deben estar libres de adherencias, cicatrices u otro proceso similar.
• El embrión debe estar sano y en óptimas condiciones: Alteración cromosómica en el 15% de los EE. El momento de desarrollo embrionario debe coincidir con la fase motora y secretora de la trompa, de tal manera que embriones “envejecidos” pueden perder la capacidad de mediar su propio transporte.
• Sincronismo hormonal entre embrión-órganos reproductivos-endometrio: Buen ambiente hormonal entre fecundación e implantación.; coordinación bioquímica entre embrión, epitelio endotubárico y endometrio con GLÁNDULA LÚTEA (producción progesterona, estrógenos). Alteración por manipulación hormonal (administración progestinas contraceptivas poscoito y hormonas para inducción de ovulación); 5-10 veces más frecuente.
- Estadío de preblastocisto: Producción de factores de crecimiento que facilitan la penetración trofoblástica y modulan la respuesta inmune local (expresión HLA + células NK maternas).
- Estadío de blastocisto: Formación de primeras vellosidades coriales que invaden el epitelio. Citodiferenciación entre citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto. Se inicia secreción de B-HCG y se establece ciclo de recuperación de glándula lútea (aumento de progesterona y estrógenos)
- Glicoproteína oviductal: Producida al interior de la tuba ovárica; optimiza el desarrollo embrionario al facilitar la captación espermática y el crecimiento embrionario.
- La respuesta local del epitelio tubárico es de decidualización de menor calidad que en endometrio.
- Características generales del EE:
• Menor calidad de crecimiento celular del blastocisto, desarrollo embrionario (masa celular interna) y trofoblasto.
• Menor tamaño de saco embrionario.
• Menor calidad anatómica.
• Muerte embrionaria temprana.
• Menor capacidad de síntesis de B-HCG.
- Sólo el 10% o menos de los EE alcanzan a desarrollar embrión: Visualización de latido cardíaco en saco extrauterino.
- 1 de cada 8 EE logra el desarrollo hasta la octava o novena semana con cambios deciduales en endosálpinx; el resto se degradan, rompen la pared tubárica o se expulsan por el extremo distal a través del ostium de la ampolla tubárica.
- Reacción pseudodecidual: Desarrollo embrionario y pronóstico gestacional más pobre.
4. Sitios de implantación ectópica
• Tubárica: 90-98%. Epitelio endotubárico plegado, que facilita adhesión por inflamación.
o Ampolla: 50-70%; ruptura o expulsivo en 60.80% casos.
o Itsmo: 12-15%; ruptura prematura, con secuelas complicadas.
o Intersticio o porción intramural: 2-3%; compromiso circulación útero-ovárica. Presentación tardía.
• Ovárica: 0.5-3%; primaria o secundaria (por expulsión tubárica).
• Abdominal: Invasión trofoblástica de tejidos vecinos. Origen primario y secundario.
• Cervical: 0.1%; confusión con carcinoma cervical.
5. Enfoque clínico
- Síntomas entre semana 6 y 10.
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- Tríada clásica:
o Dolor abdominal/pélvico: 90% casos. Difuso, bilateral, contralateral. 50% presentan dolor del mismo lado de ubicación y 11% en hombro izquierdo (hemoperitoneo). Hiperestesia abdominal en el 90% de casos.
o Amenorrea: No siempre presente. Frecuente HP de ciclos cortos.
o Hemorragia vaginal: 50-80% casos. Leve a intermitente. NECROSIS DE MOLDE DECIDUAL INTRAUTERINO. No cambios en cuello uterino.
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- Masa anexial en 50% pacientes; 20% en el anexo opuesto a causa de quíste lúteo o hematosalpinx contralateral.
- La aparición clínica puede ser súbita con compromiso hemodinámico (hemorragia intraabdominal por actividad erosiva de trofoblasto) o larvada durante primer trimestre de gestación hasta ruptura; resolución espontánea cuando trofoblasto sufre necrosis y muerte.
- Signos y síntomas no siempre presentes: La única forma segura para lograr el diagnóstico es pensar en él, manteniéndolo como diagnóstico diferencial de abdomen agudo hemorrágico y amenaza de aborto espontáneo en la mujer en edad reproductiva.
- Inclinar el interrogatorio hacia factores de riesgo para EE como posibles causas:
• EPI: Asociada a inicio temprano de relaciones sexuales. Daños variables del epitelio tubárico con adherencias y fibrosis. Causada por C. trachomatis y N. gonorreae. Pueden existir formas crónicas como salpingitis tuberculosa, ítsmica nodosa y salpingitis folicular crónica.
• Anticoncepción: Asociación con progestinas de depósito en implantes subcutáneos, anticonceptivo poscoito (L-norgestrel), DIU medicado, ligadura de tubas ováricas (0.3 casos por cada 1000 mujeres al año; más relacionada con cauterización).
• Intervención quirúrgica en tuba ovárica: Hasta el 50% de gestaciones posteriores a intervención quirúrgica pueden quedar implantadas en la tuba ovárica (depende de integridad anatómica, longitud residual, calidad de tuba ovárica contralateral).
* Antecedente personal de EE.
• Inducción fertilización “in vitro”: Modificación de ambiente hormonal en “ventana de implantación”, cuando ocurre transporte del embrión a través de la tuba ovárica hacia la cavidad uterina. 5-8 veces más riesgo de implantación extrauterina o implantación heterotópica.
• Medicamentos: Alteración de función motora de trompas y cilias (ovulación-formación cuerpo lúteo-fecundación-transporte hacia endometrio): HORMONAS SEXUALES, ANTIPROSTAGLANDÍNICOS.
• Trastornos de la ovulación: Extremos de la vida reproductiva, por formación de cuerpo lúteo insuficiente.
• Otras causas: Aborto inducido, tensión psicológica, exposición a dietilestilbestrol en vida embrionaria, anomalías congénitas de trompas, endometriosis tubárica, semen defectuoso.
6. Ayudas diagnósticas
CULDOCENTESIS:
- Punción de fondo de saco de Douglas a través de fondo de saco posterior de la vagina.
- Espéculo, asepsia, aguja de punción raquídea No. 20.
- Sangre que no coagula: EE con VPP 10% y VPN 10%.
- Se observan pequeñas vellosidades coriales y microcoágulos.
- FP: Ruptura del folículo de Graff, cuerpo lúteo hemorrágico, quíste torcido de ovario, reflujo de sangre por tuba, punción traumática.
- Asociada a clínica y laboratorio, confiable en 88-95% de veces.
PUNCIÓN ABDOMINAL MÍNIMA:
- Requiere hemoperitoneo superior a 250 ml. Punción en línea media o regiones laterales de músculos rectos abdominales.
B-HCG:
- Refleja vitalidad y cantidad de trofoblasto activo: ACTIVIDAD MITÓTICA ACTIVA.
- EVALUAR COMPORTAMIENTO EN MEDICIONES SUCESIVAS.
- Se detecta en plasma materno desde la primera semana post-fecundación (inmediatamente después de la implantación).
- A partir de este momento, su valor se duplica cada 71 a 90 horas o TIENE UN AUMENTO MÍNIMO DE 66% CADA 48 HORAS.
- Secreción pulsátil, con pulsos cada 2 a 4 horas.
- Por lo anterior, el valor entre dos ediciones consecutivas puede mostrar una variabilidad del 15 al 32% alrededor del valor promedio.
- Vida media plasmática: 5-40 horas.
- Primer día de amenorrea: 250 – 1.000 mu/ml.
- Máximos niveles hacia semana 9 – 10: 100.000 mu/ml. Luego presenta una reducción hasta la semana 18, y permaneciendo estable hasta la semana 32, cuando tiene de nuevo un ligero aumento.
- En EE y AAE, los niveles tienden a estar por debajo de lo esperado (comportamiento plano, débil tendencia al aumento o descenso negativo).
- Hacia el día 10 de la ovulación, la prueba es positiva en el 100% de casos.
- 70 – 60% de EE tienen una B-HCG inferior a 6.500 mu/ml al momento del diagnóstico, que rara vez sobrepasa las 15.000 mu/ml.
- La medición cada 48 horas en paciente con sospecha de EE se correlaciona con evaluación ecográfica de saco gestacional (1.500 mu/ml por ECO transvaginal).
- Disminución de más del 50% de B-HCG: La probabilidad de embarazo viable es mínima.
- Se debe continuar medición de B-HCG hasta que sea negativa.
- Medición de progesterona sérica no cambia conducta a seguir.
ECOGRAFÍA PÉLVICA:
- Debe estar asociada a clínica y medición de B-HCG.
- ECO transvaginal: mayor sensibilidad.
- Confirmación de saco gestacional de menos de 1 cm, con evidencia de REACCIÓN DECIDUAL (halo denso y homogéneo alrededor de saco gestacional: 5 SEMANAS).
- Identificar vesícula vitelina, luego polo embrionario o embrión propiamente dicho.
- LATIDO CARDÍACO EXTRAUTERINO: 5-20% casos de EE.
- ZONA DISCRIMINATORIA DE B-HCG: Visualización de gestación intrauterina
• Por ECO abdominal VS 6.500 mu/ml B-HCG (90%)
• Por ECO transvaginal VS 1.200 mu/ml B-HCG (97%)
- Si el valor de B-HCG es inferior a zona discriminatoria, sólo en 35% de casos se visualiza saco gestacional normal; 65% de casos van hacia pérdida fetal y aborto.
- Falta de correlación de signos ecográficos: EE, pérdida fetal (87% casos).
LAPAROSCOPIA:
- Casos seleccionados, por equipo apropiado.
7. Diagnósticos diferenciales
- Amenaza de aborto.
- Apendicitis aguda.
- Masa anexial en proceso de ruptura, torsión o inflamada: quíste de cuerpo lúteo (primeras 10 semanas), quíste torcido de ovario, absceso pélvico por EPI complicada.
- Hematosalpinx (25% casos de EE).
- Pseudoobstrucción abdominal.
- Colitis aguda.
- Litiasis pieloureteral.
- Porfiria aguda intermitente.
- Crisis falciformes.
8. Tratamiento
Opciones según interés en conservar potencial reproductivo.
Garantizar seguimiento clínico posterior.
Verificar ausencia de actividad trofoblástica.
8.1 MANEJO CLÍNICO EXPECTANTE:
- Estabilidad hemodinámica y clínica.
- Mejoría de síntomas.
- Disminución progresiva de B-HCG:
• MENOS DE 5 Mu/ml HACIA EL DÍA 56-60 DEL DIAGNÓSTICO INICIAL.
- Estudiar tuba ovárica con histosalpingografía después de semana 12
del diagnóstico.
- Laparoscopia si endometriosis.
8.2 MANEJO QUIRÚRGICO:
- 95% tienen compromiso de tuba ovárica contralateral.
- Una complicación temprana es la persistencia de trofoblasto activo, por lo que se recomienda profilaxis con metotrexate y seguimiento bioquímico hasta desaparición de B-HCG.
• Salpingectomía total (conservar arcos vasculares de meso tuboovárico).
• Salpingectomía parcial (ubicación ítsmica).
• Salpingectomía lineal (borde antemesial; fertilidad > 45% a los 12-24 meses).
• Laparoscopia (PRIMERA ELECCIÓN TERAPÉUTICA: Menores complicaciones, conserva fertilidad).
8.3 MANEJO FARMACOLÓGICO:
- Metotrexate, 1 mg/kg los días 1-3-5-7 + Factor citrovorum (ácido folínico), 0.1 mg/kg 2-4-6-8 Ó Metotrexate, 50 mg/m2 IM.
- Criterios de elección:
• Estabilidad hemodinámica.
• Visualización ecográfica no superior a 4 cm de diámetro mayor.
• Localización intratubárica sin ruptura.
• Líquido en saco de Douglas no superior a 100 ml.
• Ausencia de actividad cardíaca embrionaria.
• Función hematológica, hepática y renal normal.
• B-HCG menor de 6.000 mu/ml (RELATIVO).
- Resolución espontánea de imagen anexial entre 5 y 108 días tras tratamiento.
- Caída más rápida de B-HCG en casos tratados quirúrgicamente que en los tratados con medicamentos.
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