Mujer de 48 años.
Cuadro de dos semanas de evolución de fiebre cuantificada (38,2 °C) y tos no productiva en marzo del 2007.
No había recibido antibióticos antes del ingreso.
Se le ordenó una Rx de tórax que mostró lo siguiente:
HLG:
- Leucocitos: 1.193×1010 células l−1
• Neutrófilos: 93.2%
• Linfocitos: 5.4%
• Monocitos: 1.0%
Se inició terapia antibiótica con moxifloxacina, 400 mg VO/24 horas y amoxicilina-clavulanato, 1 gr IV/8 horas. Se dispuso de oxígeno por cánula (3 lt/min), broncodilatador y corticosteroides inhalados.
Tras dos días de la admisión, fue llevada a UCI por el establecimiento de una falla ventilatoria severa e hipoxia (FR 50 rpm, saturación O2: 26%).
Se requirió ventilación mecánica.
Se modificaron los antibióticos, quedando con el siguiente esquema:
- Moxifloxacina, 400 mg IV/24 horas.
- Rifampicina por SNG, 300 mg/12 horas.
- Clindamicina, 600 mg/12 horas.
- Ceftriaxona, 2 gr/12 horas.
La paciente trabajaba en la unidad de desplume de una unidad de procesamiento de aves de corral en el poblado de Bács-Kiskun, Hungría.
Dos días después, por sospecha diagnóstica, se cambió la clindamicina y la ceftriaxona por doxiciclina (500 mg/6 horas) y claritromicina (500 mg/6 horas) administrados por SNG.
A pesar de la antibioticoterapia de amplio espectro, su estado general empeoró en los 3 días siguientes, con síntomas tóxicos, falla multiorgánica y finalmente, taquicardia extrema e hipoxia; sus complicaciones no se pudieron controlar, y la paciente falleció.
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Caso 8.2
Mujer de 69 años.
Ingreso por disnea en diciembre del 2005.
A los 5 días del ingreso, inicia con tos, disnea y malestar general, seguidos por diarrea y fiebre cuantificada (39° C).
Se había prescrito amoxicilina antes del ingreso, pero sus síntomas empeoraron.
Se le realizó una Rx de tórax, que mostró lo siguiente:
HLG:
- Leucocitos: 9.97×109 células l−1
• Neutrófilos: 86.2%
• Linfocitos: 8.9%
• Monocitos: 4.4%
Se inicia Ciprofloxacina, 200 mg IV y oxígeno por cánula (3 lt/min).
Tras el ingreso, la paciente es llevada a UCI el mismo día.
Al día siguiente, la disnea empeora y requiere ventilación mecánica. Se inicia levofloxacina, 500 mg/24 horas por SNG; se adiciona anticoagulación, corticosteroides y analgésicos.
Hemodinámicamente estable; mejoría notoria de oxigenación sanguínea (tasa de perfusión). Sin alteración de consciencia ni fiebre.
En la noche del mismo día, empieza a tornarse bradicárdica y hace un paro cardiorrespiratorio. Paciente en asistolia; aunque se inicia RCPP, la paciente fallece.
En los últimos 6 meses, la paciente había estado laborando en una planta procesadora de aves de corral.
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CAUSAS DE NEUMONÍA GRAVE:
¿Qué hallazgos radiográficos son llamativos en ambas pacientes?
¿Cuál es su opinión sobre la terapia antibiótica en ambos casos?
¿Cuál es su diagnóstico? ¿Qué exámenes solicitaría para confirmarlo?
Me llama la atención el compromiso de lóbulos pulmonares inferiores, con infiltrados difusos en el primer caso bilaterales y en el segundo del lado izquierdo. Además, creo que en el segundo caso en esta mujer se ven pequeños nódulos ¿o parches? (con un poco de fe...). Hay rectificación del cono de la pulmonar y sobresale la aorta de forma llamativa [interesante]. En el segundo caso, Julián, no se si haya rectificación del diafragma, pues no la veo completamente... Llamativo también el compromiso hiliar y parenquimatoso, posible causa de la falla ventilatoria...
ResponderEliminarAlgo curioso: ¿dos mujeres nunca expuestas a AB mueren por resistencia a un buen tratamiento inicial de una probable NAC? Y ventiladas mecánicamente. Quizá lo que las mató sea la sepsis y la falla orgánica multisistémica que les causó el agente que tenían cómodamente en su tórax. Ambas tenían leucocitosis con neutrofilia, pero sólo con eso (pues es lo único que apunta) no me orientaría hacia etiologías bacterianas. Aunque la estancia en UCI probablemente sí (en UCI todo se complica).
Creo importenta la epidemiología de las aves de corral, quizá viral (gripa de pollo), o fúngica. Pediría la TAC de tórax, un lavado bronco alveolar (igual está en UCI y no respira por sí sola). Pediría ambién cositas básicas: ferritina, PCR, plaquetas, otro HLG para ver si empeoró o no el tratamiento y muestras de faringe para estudio virológico (me gusta esta opción)
Hey, le ruego que me ayude en lo de la detección del agente en estas señoras que no tosían y que me informe un poquito del estado del arte de corticosteroides en neumonía.
Además, el man del que hablaba en la tarde era Guillermo del Toro y las pelis: "El laberinto del fauno", "El espinazo del diablo" y "El orfanato"; muy buenas las tres...
Nota: lo de la HTA era cierto, el SAHOS es la causa más común pero de HTA REFRACTARIA, no secundaria; en series se ha reportado hasta en 80%, sería bueno buscar más sobre el tema (¿subdiagnosticado?). Listo perro, allí tiene su comentario. Saludos,
Manuel Alejandro Hernández Solano
Julio, en el 1º caso creo que se trata de una gripe aviar por H5N1 y el 2º creo que pude ser una salmonelosis.
ResponderEliminar"Julián, estuve leyendo los dos casos de neumonías graves que evolucionaron al óbito. Evidentemente la pista está por el lado de sus antecdentes epidemiológicos, más precisamente el contacto con aves de corral.
ResponderEliminarLa verdad es que estuve buscando y me parece que tanto la gripe aviar como la psitacosis podrían explicar el cuadro."
Dr. Juan Macaluso
Estimado Julián: he vuelto a mirar las imágenes y a releer la historia y me gustaría hacer alguna consideración:
ResponderEliminarEn ambos casos son mujeres, dato que es interesante dado que el sexo femenino es un factor de riesgo de morbi-mortalidad en la neumonía grave de la comunidad.
Los hallazgos radiológicos en la primera Rx impresiona como neumonía bilateral a predominio de LSD y LII, presentando además un infiltrado hiliofugal como suele verse en algunas neumonías atípicas, no pudiendo descartarse algún componente de fallo de bomba zquierdo.
En la segunda Rx la neumonía es izquierda y compromete LII y probablemente língula. Puede apreciarse un claro broncograma aéreo hiliar.
Respecto del tratamiento, en el primer caso creo que quedó sin cubrir el estafilococo meticilino resistente de la comunidad, y los virus de la gripe.
En el segundo caso la terapia me pareció francamente insuficiente, ampicilina primero y después ciprofloxacina solamente.
En ambos casos yo hubiera sido mucho más agresivo con el manejo terapéutico, sobre todo a la luz de la mala evolución con tratamiento en ambos casos.
Un esquema de neumonía grave en este caso podría haber sido:
Vancomicina + Imipenem + Oseltamivir.
Un abrazo
Dr. Juan Macaluso