domingo, 22 de abril de 2012

Cáncer gástrico



1.    EPIDEMIOLOGÍA


-       Por razones desconocidas, la frecuencia y las tasas de mortalidad por cáncer gástrico han disminuido notablemente a lo largo de los últimos 75 años.


-       En EEUU, la tasa de mortalidad por cáncer gástrico ha disminuido de 28 a 5.8 fallecimientos por 100.000 habitantes en varones, y de 27 a 2.8 por 100.000 en mujeres. 1


-       Para el año 2007, se diagnosticaron 21.260 casos nuevos de cáncer gástrico en EEUU y 11.210 de norteamericanos murieron por esta enfermedad.


-       En los países en desarrollo, el cáncer gástrico es el cuarto en incidencia.


-       Japón (77.9/100.00 hombres, 33.3/100.000 mujeres) lidera las estadísticas de este cáncer, pero la tasa de mortalidad continúa en descenso por las políticas de detección temprana de este cáncer. 2


-       Los países que más reportan casos son China, Chile, Japón e Irlanda.



2.    ANATOMÍA PATOLÓGICA



-       Cerca del 85% de los cánceres gástricos corresponden a los adenocarcinomas, mientras que el 15% restante lo constituyen linfomas y tumores del estroma digestivo (gastrointestinal stromal tumors, GIST), asó como leiomiosarcomas.


·         ADENOCARCINOMA GÁSTRICO:


Ø  TIPOS


Se subdividen en dos tipos de acuerdo a la Clasificación de Lauren en: intestinal y difuso. 1


Intestinal:



Cáncer gástrico (adenocarcinoma) tipo intestinal en curvatura menor del estómago. Por endoscopia, se clasifica como Bormann tipo 0-I (superficial protruyente) vs tipo II (ulcerado). URL: http://www.youtube.com/user/CancerVg




Se caracteriza por células neoplásicas cohesivas que forman estructuras tubulares similares a glándulas.


Estas lesiones suelen ser ulceradas; son más frecuentes en el antro y la curvatura menor del estómago.


A menudo son precedidas por cambios precancerosos prolongados (gastritis crónica, gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia, neoplasia).


Difuso:



Cáncer gástrico (adenocarcinoma) tipo difuso en cardias. Se trata de un paciente de 80 años, con antecedente de ERGE y tabaquismo pesado, que además de este diagnóstico, fue documentado con carcinoma epidermoide de la larínge. URL: http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Estomago/Cancer_Gastrico__Enfoque_Terap/cancer_gastrico__enfoque_terap.html




No existe cohesión celular, de manera que las células aisladas infiltran y aumentan el espesor de la pared gástrica, sin formar un tumor bien delimitado.


Se relaciona con el tipo de células en “anillo de sello” según la clasificación histológica de la OMS; parece surgir de las células mucinosas del cuello del epitelio gástrico.


Son más frecuentes en pacientes jóvenes, comprometiendo todo el estómago (incluyendo el cardias); pueden provocar pérdida de la elasticidad de la pared gástrica (linitis plástica o aspecto en “bota de cuero”).


Pronóstico más sombrío.

      
El 30% de los cánceres gástricos en EEUU se originan en la porción distal del estómago, aproximadamente 20% en la parte media, mientras que casi el 37% surgen en el tercio proximal. El 13% restante abarca el estómago completo.



Ø  FACTORES DE RIESGO



-       Se cree que la génesis del cáncer gástrico está dada en primer plano, porque las bacterias convierten los nitratos en nitritos cancerígenos. Los siguientes son los factores de riesgo asociados más representativos para desarrollar adenocarcinoma gástrico 1:


·         Alimentos contaminados por bacterias (más frecuentes en las clases socioeconómicas inferiores, que tienen una frecuencia mayor de enfermedad; disminuye con la mejor conservación y refrigeración de los alimentos).
·         Infección por H. pylori.
·         Disminución de acidez gástrica.
·         Cirugía gástrica previa (antrectomía): se calcula un período de latencia entre 15 y 20 años.
·         Gastritis atrófica y anemia perniciosa.
·         ¿Exposición prolongada a antagonistas de receptores H2?


-       El papel de H. pylori ha sido objeto de múltiples estudios en los últimos años. En la actualidad, se considera su asociación con el desarrollo del adenocarcinoma de tipo intestinal, dado su potencial de generar gastritis crónica, reducción de la acidez gástrica y crecimiento bacteriano excesivo en el estómago.




Del artículo: “KRUPKA, Marcin. ¿Se contagia el cáncer?: Helicobacter pylori, un asesino al acecho”, publicado en COMBACT. URL: http://www.madrimasd.org/blogs/microbiologia/2009/02/21/113252



-       La acidez gástrica se pierde si las células productoras de ácido del antro pilórico se eliminan quirúrgicamente para corregir una EUP (enfermedad ulcerosa péptica), o en caso de aclorhidria, gastritis atrófica o incluso anemia perniciosa en el anciano (gastritis tipo A).


-      En las endoscopias gástricas repetidas en los pacientes con gastritis atrófica se observa sustitución de la mucosa gástrica habitual por células de tipo intestinal. Este fenómeno de metaplasia intestinal origina atipia celular, y luego neoplasia “in situ”. 1


-       H. pylori no se ha vinculado con la variedad difusa y más proximal de carcinoma gástrico.


-       El cáncer gástrico se ha vinculado con otros factores causales. Algunas neoplasias gástricas malignas al parecer son resultado de úlceras gástricas y pólipos adenomatosos, pero la información sobre la relación causa-efecto no es convincente. Lo anterior ocurre por la distinción clínica deficiente entre úlceras gástricas benignas y pequeños carcinomas ulcerados.


-       La presencia de una hipertrofia extrema de los pliegues (enfermedad de Menetrier), que da la impresión de lesiones polipoides, se ha relacionado con una frecuencia atípica de transformación maligna; sin embargo, esta hipertrofia no representa la presencia de verdaderos pólipos adenomatosos.



Se observa una gastropatía hiperplásica reactiva, con erosiones superficiales.
La biopsia de la mucosa permite identificar: hiperplasia foveolar, pérdida de glándulas oxínticas y cambios císticos acompañantes. (Fuente: “Atypical clinical and diagnostic features in Menetrier´s disease”)


-       Las personas con grupo sanguíneo A tienen una mayor frecuencia de cáncer gástrico que las personas con el grupo sanguíneo O; esta observación se debe, quizás, a diferencias en la secreción de la mucosa, que altera la protección de la misma contra factores cancerígenos.


-       También se ha relacionado una mutación de línea germinativa en el gen E-cadherina, heredada por medio de un patrón autosómico dominante y que codifica una proteína de adhesión celular, con la mayor frecuencia de cáncer gástrico oculto en portadores jóvenes asintomáticos (adenocarcinoma tipo difuso).


-       Las úlceras duodenales no se han relacionado con el cáncer gástrico.



Ø  MANIFESTACIONES CLÍNICAS



-       Los casos de cáncer gástrico superficial, curables por medio de cirugía, no suelen cursar con síntomas.


-       Cuando el tumor crece, algunos pacientes se quejan de dolor insidioso en la parte superior del abdomen, cuya intensidad varía desde una sensación vaga de plenitud postprandial hasta un dolor intenso persistente.


-       Con frecuencia, el cuadro se acompaña de anorexia o náusea leve, aunque no constituye un síntoma habitual.


-       Algunos pacientes refieren pérdida de peso; predominan náusea y vómito (en tumores del píloro) o disfagia (en tumores del cardias).


-       El cáncer incipiente no origina signos en el examen físico y la presencia de tumor palpable en el abdomen indica en general un crecimiento prolongado y regional.


-       Los carcinomas gástricos se diseminan hacia los tejidos perigástricos por extensión directa a través de la pared gástrica y en ocasiones se adhieren a los órganos vecinos como páncreas, colon e hígado.


-       La enfermedad se disemina por vía hematógena, linfática o por siembra de las superficies peritoneales.


-       Son frecuentes las metástasis intraabdominales y en ganglios supraclaviculares (ganglio de Virchow), al igual que los nódulos metastásicos en el ovario (tumor de Krukenberg), la región periumbilical (nódulo de la hermana María José) o en el fondo de saco peritoneal (cresta de Blumer); ésta última es palpable por medio de tacto rectal o vaginal.





Ganglio de Virchow o signo de Troisier: ganglios fijos, adheridos a planos profundos, de consistencia pétrea, ubicados en fosa supraclavicular izquierda. Por lo general, metástasis ganglionares de un carcinoma gástrico o pulmonar, lo cual se confirma por biopsia ganglionar, gastroscopia o broncoscopia. URL: http://adolfoneda.com/masa-cervical/





Ganglio de la “Hermana María José”: es subcutáneo, indurado, de apariencia vascular, pocas veces pruriginoso. En algunas ocasiones puede tener fisuras o estar ulcerado, con secreción serosa, sanguinolenta o purulenta. Ha sido descrito como nódulo blanco, violeta o marrón. Indica una tumoración umbilical maligna, en la mayoría de los casos por tumores abdominales avanzados y metastásicos. URL: http://obstetricsginecology-residentado.blogspot.com/2011/04/gaglio-de-maria-jose.html




Tumor de Krukenberg del ovario. En el 80% de los casos, son tumores sólidos, bilaterales, de gran tamaño, forma ovoidea o reniforme, de superficie lisa. La mayoría son de origen gástrico, aunque también pueden ser de origen mamario, pancreático o intestinal (intestino grueso). Casi el 50% de casos se presenta en mujeres por debajo de los 45 años. URL: http://www.zambon.es/servicios/atlas/fichas/1208.htm







Cresta de Blumer de carcinoma gástrico. El implante peritoneal del cáncer gástrico cumple un efecto de masa sobre la pared anterior de la unión rectosigmoidea. URL: http://gamuts.isradiology.org/data/images/ID1172.htm



-       En ocasiones, los pacientes pueden presentar ascitis maligna (por carcinomatosis peritoneal). En las mujeres, es muy típico cuando hay extensión metastásica a los ovarios (tumor de Krukenberg).


-       El hígado es el lugar más frecuente de diseminación hematógena del tumor.


-       La presencia de sangre oculta en heces en ambos sexos o de anemia ferropénica en varones obliga a la búsqueda de una lesión oculta en el tubo digestivo.


-       Esta valoración minuciosa adquiere especial importancia en pacientes con anemia perniciosa o gastritis atrófica.


-       Dentro del espectro de manifestaciones paraneoplásicas con las que pueden debutar estos pacientes, se destacan entre las más comunes, las siguientes:





o    Tromboflebitis migratoria de Trousseau. URL: http://piel-l.org/libreria/item/1111





o Anemia hemolítica microangiopática. Eritrocitos fragmentados (esquistocitos) por la oclusión de pequeñas arterias, arteriolas y capilares por coágulos. En este caso, se trata del ESP de un paciente con diagnóstico de Síndrome Hemolítico-Urémico (SHU). Imagen extraída de: http://emedicine.medscape.com/article/1183555-overview.


NOTA: Para ampliar este tema, ir a la entrada: "Síndromes hematológicos paraneoplásicos", también en este blog.







Ø  DIAGNÓSTICO


-       El procedimiento diagnóstico más simple para evaluar a un paciente con molestias epigástricas es un examen radiográfico con doble contraste.


-       Las técnicas con doble contraste ayudan a detectar lesiones pequeñas al mejorar la definición de los detalles de la mucosa.


-       El estómago se distiende en algún momento durante cada exploración radiográfica, puesto que en ocasiones la única indicación de que existe carcinoma infiltrante es la elasticidad reducida.


-       Si bien es posible detectar con bastante oportunidad las úlceras gástricas, algunas veces es imposible diferenciar las benignas de las malignas.


-       La ubicación anatómica de una úlcera no constituye por sí misma un indicio de la presencia o ausencia de cáncer.


-       Las úlceras gástricas de aspecto radiográfico benigno representan un problema especial. 


     Algunos médicos consideran que la gastroscopia no está obligada cuando las características radiográficas son típicamente benignas, siempre y cuando se pueda demostrar la curación completa por medio de un estudio radiográfico en el plazo de 6 semanas y si el estudio radiográfico con medio de contraste obtenido varios meses más tarde muestra un aspecto normal.


-       Sin embargo, los autores recomiendan tomar biopsia gastroscópica y citología por cepillado en todo paciente con úlceras gástricas, con el fin de excluir la posibilidad de un tumor maligno.


-       Resulta crucial identificar las úlceras gástricas malignas antes de que se infiltren los tejidos circundantes, puesto que el índice de curación de las lesiones incipientes limitadas a la mucosa o submucosa es mayor de 80%.


-       Dado que es difícil diferenciar desde el punto de vista clínico o radiográfico a los carcinomas de los linfomas gástricos, se debe tomar una biopsia endoscópica a la mayor profundidad posible, dado que los tumores linfoides se ubican en la submucosa.



Ø  SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO 1
(Datos de la American Cancer Society)



Estadio
TNM
CaracterísticasNMadio c-kit GIST, con tumores refractarios al manejo con imatinib, mejoran con sunitinib (Sutent), otro inhibidor de la tirosi
No. casos
Supervivencia a 5 años
0
TisN0M0
Ganglios -, limitado a mucosa.
1
90%
IA
T1N0M0
Ganglios -, invasión lámina propia o submucosa.
7
59%
IB
T2N0M0
Ganglios -, invasión muscular propia.
10
44%
II
T1N2M0
Ganglios +, invasión más allá de mucosa, pero dentro de pared.
17
29%

T2N1M0
Ó



T3N0M0
Ganglios -, extensión a través de pared.


IIIA
T2N2M0
Ganglios +, invasión de muscular propia o a través de pared.
21
15%

T3N1-2M0



IIIB
T4N0-1M0
Ganglios -, adherencia a tejidos vecinos.
14
9%
IV
T4N2M0
Ganglios +, adherencia a tejido circundante.
30
3%

T1-4N0-2M1
Metástasis a distancia.




-       La tomografía computarizada (TC) es la principal herramienta utilizada para la estadificación clínica del cáncer gástrico (detección de metástasis locales y/o distantes); su sensibilidad es bastante variable, siendo el tamaño tumoral el factor que mayor impacto tiene sobre este parámetro estadístico. 2


-       La TC helicoidal permite mejor detección de ganglios linfáticos (estadificación N) que la TC convencional y puede detectar 45% de los ganglios que miden de 5 a 9 mm, pero categorizarlos como benignos o malignos sigue siendo una valla práctica. 2


-       Las imágenes obtenidas con RMN parecen ser superiores a la TC helicoidal en la estadificación T, pero no pueden reemplazar completamente a la TC  en la estadificación global debido a su limitación en la estadificación N. La principal utilidad de la RMN es complementar a la TC en la caracterización de lesiones hepáticas dudosas. 2


-       La tomografía por emisión de positrones (PET-TC) tuvo mayor sensibilidad para las metástasis ganglionares y distantes, y mayor precisión para determinar la resecabilidad que la TC. Un estudio refiere que la PET-TC y la TC en conjunto, habrían disminuido en un 90% la incidencia de cirugías no indicadas. 2


-       La ecografía endoscópica, permite generar etapas en tiempo real de las 5 capas de la pared gástrica pretratamiento, permitiendo estadificar con mayor certeza el cáncer gástrico; el estadio T ahora puede ser estadificado con un 90% de precisión. 2


-       Con la ecografía endoscópica también es posible detectar linfadenopatías perigástricas y confirmar la histología con biopsias transmurales. 2


-       La estadificación laparoscópica del cáncer gástrico es la mejor manera de detectar los implantes peritoneales de pequeño volumen, que en general acompañan a los tumores localmente avanzados.


-       En un estudio, esta técnica identificó con precisión 94% de los pacientes con enfermedad metastásica radiológicamente oculta; se calculó por análisis del patrón de metástasis, que entre el 30 y 72% de la enfermedad en estadio M1 era peritoneal. 2



Ø  CLASIFICACIONES (HISTOLOGÍA, ENDOSCOPIA, ETC)



·         Bormann:

Tipo 0: Superficiales

o   I: Tipo protruyente (doble de espesor al de la mucosa normal).
o   IIa: Tipo elevado superficial (menos del doble de espesor).
o   IIb: Tipo plano superficial.
o   IIc: Tipo superficial deprimido.

Tipo I: Fungoide.
Tipo II: Ulcerado.
Tipo III: Ulcerado + infiltrante.
Tipo IV: Infiltrante.


·         Organización Mundial de la Salud (OMS): 4 subtipos histológicos principales del adenocarcinoma gástrico.

Carcinoma tubular.
Carcinoma papilar.
Carcinoma mucinoso.
Carcinoma de células en anillo de sello.



Ø  TRATAMIENTO



-       La resección quirúrgica completa del tumor, con extirpación de los ganglios vecinos, ofrece la única posibilidad de curación; sin embargo, esto sólo es posible en menos del 33% de los pacientes.


-       En el caso de los carcinomas distales, el tratamiento más apropiado es la gastrectomía subtotal, mientras que en los carcinomas más proximales es necesario realizar una gastrectomía total o casi total.


-       La disección ganglionar en estos procedimientos aumenta el riesgo de padecer complicaciones sin prolongar la supervivencia de los pacientes.


-       El pronóstico después de la resección quirúrgica completa depende de:

o   El grado de infiltración del tumor en la pared gástrica.
o   La extensión hacia los ganglios linfáticos regionales.
o   La invasión vascular.
o   El contenido anómalo de ADN (aneuploidias).


-       Como consecuencia, en 25 a 30% de los pacientes que se someten a la resección completa de un cáncer gástrico, la probabilidad de supervivencia a los 5 años es de alrededor de 20% para tumores distales y menos del 10% para tumores proximales.


-       Las recidivas continúan al menos durante 8 años tras la cirugía.


-       En ausencia de ascitis o metástasis hepáticas o peritoneales extensas, se debe intentar la resección quirúrgica de la lesión primaria, incluso en los pacientes que se consideran “incurables” desde el punto de vista quirúrgico, puesto que el mejor tratamiento paliativo es reducir el volumen del tumor para aumentar la probabilidad de obtener beneficios con la quimioterapia, la radioterapia o ambas.


-       El adenocarcinoma gástrico es relativamente radiorresistente y para contener de manera adecuada el tumor, se necesitan dosis de irradiación externa que superan la tolerancia de las estructuras circundantes (mucosa intestinal, médula espinal); por tanto, la aplicación de la radioterapia en los pacientes con cáncer gástrico se limita a atenuar el dolor.


-       La radioterapia aislada tras la resección quirúrgica no prolonga la supervivencia.


-       En el caso de un tumor limitado al epigastrio, no resecable por cirugía, la radioterapia como monoterapia no cambia el pronóstico; en estos casos, la supervivencia se prolonga ligeramente cuando se administra 5-FU + radioterapia. En estos esquemas, el 5-FU actúa como radiosensibilizante.


-       Las combinaciones de fármacos citotóxicos para los pacientes con carcinoma gástrico avanzado se acompañan de respuestas parciales en 30-50% de los casos; por lo general, estas combinaciones farmacológicas comprenden los siguientes fármacos:

o   Cisplatino + epirrubicina
o   5-FU en goteo intravenoso o con irinotecán.


-       A pesar de esta alentadora tasa de respuestas, la desaparición completa del tumor sigue siendo poco frecuente, las respuestas parciales son transitorias y el impacto global de este tratamiento con múltiples fármacos sobre la supervivencia ha sido objeto de debate.


-       La quimioterapia coadyuvante aislada después de la resección completa de un cáncer gástrico prolonga muy poco la supervivencia; sin embargo, al combinar quimioterapia con radioterapia en el período postquirúrgico (tratamiento perioperatorio), se logran unas menores tasas de recidiva y una supervivencia más prolongada.


·         LINFOMA GÁSTRICO PRIMARIO


-       Es relativamente poco frecuente, representando menos del 15% de todos los tumores gástricos malignos, y cerca del 2% de todos los linfomas.


-       El estómago es la ubicación extraganglionar más común de los linfomas y la frecuencia del linfoma gástrico se ha incrementado en los últimos 30 años.


-       Clínicamente, es difícil distinguir este trastorno del adenocarcinoma gástrico: ambos tumores se detectan con mayor frecuencia durante el sexto decenio de la vida, y se acompañan de:

o   Dolor epigástrico.
o   Saciedad precoz.
o   Fatiga generalizada.
o   En radiografías con medio de contraste, se observan úlceras con un patrón deshilachado y engrosado.


-       El diagnóstico del linfoma gástrico se establece ocasionalmente por un cepillado citológico de la mucosa gástrica, pero por lo general requiere de una biopsia obtenida por gastroscopia o laparotomía.


-       Las biopsias se deben tomar sin pasar por alto el infiltrado linfoide más profundo.


-       La anatomía patológica macroscópica del linfoma gástrico puede simular la del adenocarcinoma: lesión ulcerada y voluminosa situada en antro o cuerpo, o transformación difusa que se disemina por toda la submucosa gástrica, extendiéndose incluso hasta el duodeno.


-       Desde el punto de vista microscópico, corresponden a linfomas no Hodgkin de estirpe celular B. Es muy rara la enfermedad de Hodgkin con compromiso gástrico.


-       La mayoría se detectan en estadíos precoces (I, II).


-       Por su histología, son linfomas superficiales bien diferenciados (tejido linfoide de las mucosas o MALT y linfomas malignos de células grandes).


-       Al igual que en el adenocarcinoma gástrico, la infección por H. pylori aumenta el riesgo de padecer linfoma gástrico en términos generales (linfoma tipo MALT, especialmente).


-       Los linfomas gástricos se extienden al principio hasta los ganglios linfáticos regionales (a menudo, hasta el anillo de Waldeyer), y después se diseminan.


-       Los linfomas gástricos se clasifican en estadios de la misma manera que los demás linfomas.


-       El tratamiento para erradicar la infección por H. pylori, produce una regresión cercana al 75% de los linfomas tipo MALT de bajo grado y en situación de estadio localizado, por lo que se debe considerar esta posibilidad terapéutica antes de plantearse la cirugía u otros procedimientos; la falta de respuesta a este tratamiento, se ha relacionado con una anormalidad cromosómica específica, t (11;18).


-       Los pacientes que responden se deben someter a un seguimiento endoscópico periódico, puesto que no se sabe si la clona neoplásica se elimina o simplemente se suprime.


-       La gastrectomía subtotal + quimioterapia combinada ha permitido lograr tasas de supervivencia a 5 años de 40 a 60% en pacientes con linfoma de grado avanzado pero circunscritos.


-       Los pacientes con signos radiográficos preoperatorios de metástasis ganglionares responden bien a la quimioterapia CHOP, que consiste en:

o   Ciclofosfamida.
o   Doxorrubicina.
o   Vincristina.
o   Prednisona + rituximab.


-       No se ha definido la utilidad de la radioterapia, dado que todas las recurrencias aparecen en sitios distantes a la lesión primaria.


·         SARCOMA GÁSTRICO (NO LINFOIDE)


-       Los leiomiosarcomas y GIST representan entre el 1 y 3% de las neoplasias gástricas.


-       Se ubican principalmente en las paredes anterior y posterior del fondo gástrico y a menudo se ulceran y sangran.


-       Incluso las lesiones de aspecto histológico benigno pueden comportarse de forma maligna.


-       Los leiomiosarcomas rara vez invaden las vísceras adyacentes y no hacen metástasis a ganglios linfáticos, pero pueden diseminarse al hígado y los pulmones.


-       El tratamiento más adecuado es la resección quirúrgica.


-       La poliquimioterapia debe reservarse para los pacientes con enfermedad metastásica.


-       Todos los tumores se deben investigar, para descartar una mutación en el receptor del gen c-kit, que lleva a una sobreexpresión del receptor de la tirosincinasa (KIT).


-       Los GIST no mejoran con la quimioterapia corriente; en promedio, la mitad de los pacientes exhibe una respuesta objetiva y una supervivencia prolongada cuando reciben mesilato de imatinib (Gleevec), 400 a 800 mg/día VO, que es un inhibidor selectivo de la tirosincinasa c-kit.


-       Muchos pacientes con GIST, con tumores refractarios al manejo con imatinib, mejoran con sunitinib (Sutent), otro inhibidor de la tirosincinasa c-kit.



3.    BIBLIOGRAFÍA



1-    HARRISON, FAUCI, et al. Internal Medicine. Chapter 87: Gastrointestinal system cancer. Part 6: Oncology and hematology. Copyright © The McGraw-Hill Companies.

2-    KARPEH, Martin S. Stomach´s Cancer. Chapter 7. Manual of gastrointestinal and liver diseases.

3-    LÓPEZ MONCAYO, Héctor ET AL. Cáncer gástrico. Guías de manejo en cirugía. Asociación Colombiana de Cirugía. Bogotá, junio de 2009. URL: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

4-    VARADHACHARY, Gauri R. ET AL. Gastric Cancer. Clinical Advances in Hematology & Oncology Volume 3, Issue 2 February 2005. Department of Gastrointestinal Medical Oncology at the University of Texas M. D. Anderson Cancer Center in Houston. URL: http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/ho-article-200502-varadhachary.pdf

5-    CABEBE, Elwyn ET AL. Gastric Cancer. Medscape reference: Drugs, diseases and procedures. Department of Internal Medicine, Division of Medical Oncology, Stanford University School of Medicine. Updated: Mar 2, 2012. URL: http://emedicine.medscape.com/article/278744-overview

_______________________________________

CASO CLÍNICO:


 ______________________________________________________

1 comentario:

  1. Excelente revisión, y excelentes imágenes. En síntesis, buen trabajo Julián.

    ResponderEliminar