miércoles, 27 de abril de 2011

Alteraciones ácido-básicas y mixtas

A continuación, se expondrán algunos conceptos básicos para el análisis sistemático de las alteraciones del equilibrio ácido-base. Luego, se plantearán dos casos clínicos, con algunas preguntas pertinentes sobre el tema:

1. Conceptos Generales:

- Acidosis: pH < 7.4
Respiratoria si pCO2 > 40 mmHg
Metabólica si HCO3- < 21 mEq/lt

- Alcalosis: pH > 7.4
Respiratoria si pCO2 < 32 mmHg
Metabólica si HCO3- > 25 mEq/lt

Nota: En caso de presentarse ambas acidosis o ambas alcalosis en forma mixta, la de mayor grado de alteración será considerada predominante.

- Alteración respiratoria predominante:
¿Aguda o crónica?
¿Debida compensación metabólica?

Se calcula el HCO3- esperado (aumento en caso de acidosis y disminución en caso de alcalosis), según la evolución del cuadro:

Cuadros respiratorios agudos:
Acidosis: 24 + (pCO2 actual - 40)/10
Alcalosis: 24-2 (40 - pCO2 actual)/10
Cuadros respiratorios crónicos:
Acidosis: 24 + 4 (pCO2 actual - 40)/10
Alcalosis: 24 - 5 (40 - pCO2 actual)/10

- Alteración metabólica predominante:
¿Debida compensación respiratoria?

Acidosis Metabólica: Disminución de la pCO2 esperada:
1.5 x (HCO3-) + 8: _______ +/- 2

Alcalosis metabólica: Aumento de la pCO2 esperado:
0.9 x (HCO3-) + 9: _______ +/- 2

- Si el paciente presenta acidosis metabólica, ¿presenta brecha aniónica aumentada?

BA: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

- Adicionalmente a la acidosis metabólica con BA, ¿hay otra alteración metabólica?
Corregimos el HCO3- de la siguiente manera:

HCO3- corregido: HCO3- medido + (BA medida - 11)

2. Casos Clínicos

Mujer de 24 años, previamente sana.
15 días de evolución: astenia, adinamia, poliuria, polidípsia, pérdida de peso.
Vómito pertinaz, disnea, alteración del estado de consciencia.
Paralclínicos:
- Glu: 681 mg/dl
- Cetonemia: 6mmol/lt
- Cr: 2.41
-BUN: 48.6
- Gases arteriales:
pH 7.18
pCO2 11.7
pO2 66.1
HCO3- 8.2
Base exceso estándar -24.1
Na+ 141.6
K+ 5.49
Cl- 100.9
Ca++i 1.4
_____________
Diagnósticos más probables.
¿Que alteración ácido-base es predominante?
¿Alguna alteración en el ionograma?
¿De que manera está compensando la paciente su trastorno?
¿Tiene BA aumentada? ¿Por qué?
¿Existe otra alteración metabólica agregada?
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Mujer de 17 años.
Intento suicida con ingesta de 15 tabletas de fenobarbital.
Alteración profunda de la consciencia.
Respiración superficial. FR: 8 rpm.
Cianosis perioral.
Gases arteriales:
PaO2: 45 mmHg
PaCO2: 70 mmHg
pH: 7.20
HCO3-: 26.2 mEq/lt
Base exceso estándar: -3.3
___________
Diagnóstico.
¿Alteración compensada?
Si hay acidosis metabólica ¿hay BA aumentada? ¿por qué?

___________
BIBLIOGRAFÍA:

- BORRERO RAMÍREZ, Jaime et al. Manual de líquidos y electrolitos. Fundamentos de Medicina. Corporación para las Investigaciones Biológicas, CIB. Medellín, Colombia. 2006. 16: 168-178.
- WHITTIER WL, Rutecki GW. Primer on acid-base problem solving. Dis Mon 2004; 50: 117-162.


2 comentarios:

  1. cuales son las respuestas del cuestionario presente en esa pag. ?

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  2. Caso clínico No. 1:
    - La paciente cursa con una acidosis metabólica (predominantemente).
    - Se observa una hipercalemia y una aparente hipocalcemia (aun sin corregir con albúmina sérica).
    - Para determinar si la acidosis metabólica está compensada, se debe realizar la siguiente fórmula:
    pCO2 esperada: 1,5 x [HCO3-] + 8 (+/- 2): 1,5 x [8,2] + 8
    pCO2 esperada: 20.3 +/- 2 mmHg
    La pCO2 de la paciente es 11,7; como la pCO2 es más baja esperada como compensación normal es de 18,3, tenemos entonces una alcalosis respiratoria asociada (hipoxemia, sepsis, ansiedad).
    - La ecuación de la brecha aniónica es: BA: [Na] - [Cl] + [HCO3]
    BA: 141,6 - 100,9 + 8,2: 32.5
    Tiene una brecha aniónica aumentada por la cetoacidosis y posiblemente por la falla renal concomitante.
    - Para determinar su tiene otra alteración metabólica además de la ya descrita, se puede realizar lo siguiente:
    HCO3 corregido: HCO3 medido + (brecha aniónica medida -11)
    HCO3 corregido: 8,2 + (32,5 - 11): 29,7
    La paciente cursa además con una alcalosis metabólica asociada (¿pérdida de jugo gástrico por el vómito?)

    Diagnóstico final: Alteración mixta triple:
    * Acidosis metabólica con BA aumentada
    * Alcalosis metabólica
    * Alcalosis respiratoria

    Ya con estos elementos estás capacitado en resolver el segundo caso. Así que, ¡Adelante!

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