viernes, 29 de abril de 2011

(Caso No.3)

Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín - Colombia
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Hombre, 25 años.
Soltero, sin hijos.
Natural de Quibdó, Chocó.
Residente en Medellín, Antioquia.

Antecedentes personales:
- Agenesia renal derecha + hipoplasia renal izquierda.
- Transplante derecho cadavérico en agosto 2005.
- Buena evolución hasta diciembre 2010: Síndrome urémico, dolor en injerto, hematuria, nefrectomía urgente por riesgo de estallido.
Se realiza hemodiálisis por CVC, dada la difícil canulación de fístula arteriovenosa en antebrazo derecho (muy corto trayecto útil).
En adelante, hemodialisis 3 veces por semana.
- Reemplazo de válvula aórtica con válvula mecánica. Anticoagulación con warfarina.
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Ingreso: abril 10 de 2011.
Cuadro de 8 días de evolución.
- Cefalea global de intensidad moderada, predominio pulsátil.
- Fiebre subjetiva. Objetiva (05-04-11)
- Diarrea líquida sin moco ni sangre.
- Dolor en tobillo izquierdo, con marcha inestable.

abril 7 2011:
- Hemocultivos (+) para CGP.
- Se retira catéter.
- Se inicia vancomicina, 1 gr IV postdiálisis.

abril 10 2011:
Malas condiciones generales, hipotenso.
Mejoría tras LEV.
* Se observa lesión de 6cm inframaleolar izquierda.
Se inicia piperacilina/tazobactam: 2.25 gr IV/6h. 0.75 gr IV postdiálisis.
Hemocultivos (+) para CGP (MRSA).

abril 12 2011:
ECO tejidos blandos:
Edema en cara interna de pie izquierdo.
Escaso líquido peritendinoso en maléolo medial.
¿Sinovitis?
No colecciones o abscesos.
ECO TE:
FEVI 70%
HT pulmonar severa (> 50 mmHg)
Válvula mitral: Insuficiencia severa.
Imagen hiperecoica en valva anterior: ¿antecedente de absceso?
Trombo en vena cava superior.
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Signos vitales:
PA: 190/72 mmHg
FC: 131 lpm
FR: 38 rpm
T: 39 C
Sat: 100% sin cánula

Exámen físico:
CyC: Mucosa oral húmeda. Conjuntivas pálidas. Cuello móvil, simétrico.
C/P: RsCs taquicárdicos, Soplo sistólico mitral. Pulmones con escasos estertores bibasales.
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias.
Extremidades con edema grado II.
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¿Sospechas diagnósticas? ¿Conducta?
Manejo antibiótico en este paciente: ¿Utilizaría otros medicamentos?

2 comentarios:

  1. Primero tiene infección de cateter de hemodialisis, después pensaría en infección de tejidos blandos, pero creo que hace falta describir la lesión. Un TEP es poco probable ya que toma warfarina. Queda en duda una endocarditis, aunque el tratamiento es el mismo solo que mas tiempo. En cuanto al antibiotico falta saber lo de la lesión porque podría requerir cobertura de gram negativos con un aminoglucosido. Y no me queda claro si le desmontaron la vancomicina. Te agradecería que me respondieras para poder opinar con más argumentos. Gracias.

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  2. La lesión en región inframaleolar izquierda, de 6cm, mostraba signos de inflamación: calor, rubor, eritema y un edema que se fue haciendo progresivo hasta llegar a ser grado II; no presentó linfedema (lesión en "piel de naranja"), ni manchas, placas o lesiones ulcerosas, delimitadas compatibles con micosis fungoide o síndrome de Sézary. Sobre los antibióticos, se inició vancomicina tras el primer cultivo, y después se añadió pipe/tazo (la HC no habla del desmonte del glicopéptido, por lo que asumo que no se hizo). ¿Que te parece haber añadido imipenem en vez de pipe/tazo? ¿Que ventajas tiene un aminoglicósido sobre el pipe/tazo (contemplando sus efectos adversos: nefrotoxicidad, por ejemplo)?

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