Servicio de Urgencias
Dr. Santiago Acebedo, neurólogo clínico
(Del libro "El paciente urgente", capítulo 23)
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CONVULSIÓN:
- Crisis súbitas de corta duración originadas por una actividad anormal (descargas eléctricas irregulares) de la corteza cerebral.
- Manifestaciones motoras: tónicas, clónicas, mioclónicas o mixtas.
- Suelen acompañarse de inconsciencia y signos vegetativos.
Las convulsiones se pueden presentar en 3 contextos:
1. Epilepsia primaria idiópática.
2. Epilepsia sintomática o secundaria: Síntoma de lesión cerebral crónica que predispone a crisis recurrentes.
3. Convulsión sintomática aguda: por alteración aguda transitoria de función cerebral en el contexto de trastornos sistémicos o lesión cerebral aguda.
* Motivo de consulta frecuente.
* 5-10% población mundial presentará al menos una convulsión en su vida.
* 0.3-2% ingresos a servicios de urgencias.
* En colombia, prevalencia de epilepsia es de 1.2%
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TIPOS DE CRISIS EPILÉPTICAS (Clasificación de ILAE, Kyoto 1981)
No toda epilepsia se manifiesta por convulsiones.
CRISIS PARCIALES: Comienzan localmente.
* Simples (no alteración consciencia)
- Motoras
- Sensitivas
- Vegetativas
- Psíquicas
* Complejas (alteración consciencia)
* Secundariamente generalizadas
CRISIS GENERALIZADAS:
* Ausencias
- Típicas
- Atípicas
* Mioclónicas
* Tónicas
* Clónicas
* Tónico-clónicas
* Atónicas
CRISIS NO CLASIFICADAS: Según presentación clínica.
- Fortuitas vs cíclicas.
- Provocadas vs no provocadas.
- Autolimitadas vs prolongadas (status epilepticus).
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Paroxismos no epilépticos: Crisis que simulan convulsiones, sin presentar descargas cerebrales anormales que las expliquen. Pueden ser:
- Crisis conversivas.
- Síncope: cardiogénico, neurogénico, idiopático infantil, espasmo del sollozo.
- Ictus, ACV.
- Trastornos del sueño.
- Distonías.
- Sx Gilles de la Tourette.
- Coreoatetosis.
- Aura migrañosa.
- Conductas motoras anormales del lactante.
- Crisis de pánico.
- Brotes psicóticos.
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El abordaje terapéutico se puede dividir en 3 situaciones:
1. CONVULSIÓN AISLADA:
- Paciente en estado postictal.
- Paciente que deja de convulsionar mientras se le prestan primeros auxilios.
- Convulsiones autolimitadas, de corta duración.
- Sólo manejo de estabilización, no médico.
Intervenir cuando:
- Trauma severo.
- No recuperación de consciencia tras crisis.
- Movimientos convulsivos > 5 minutos.
Tto: (Velocidad máx: 2mg/min)
- Diazepam IV directo: 10 mg. 0.3 mg/kg en niños.
- Midazolam IV o IM: 0.3 mg/kg.
* Manejo según sea primer episodio o en contexto de epilepsia.
2. CONVULSIONES SERIADAS: Subintrantes.
- Varias crisis, con recuperación completa entre una y otra.
- Sólo si repiten las crisis a intervalos casa vez más cortos o no se conoce la historia previa del paciente debe iniciarse la terapia de emergencia como un estado premonitorio (convulsión entre 0-5 minutos), similar al SE.
Tto: Si antecedentes de convulsiones seriadas son de común ocurrencia en el paciente, se trata de la siguiente manera:
- Manejo basal (régimen terapéutico).
- Diazepam IV directo: 10 mg. 0.3 mg/kg en niños.
- Midazolam IV o IM: 0.3 mg/kg.
Ó
- Clobazam VO: 10-20 mg.
3. STATUS EPILEPTICUS:
- "Cualquier crisis epiléptica que se prolonga mas de 30 minutos.
- Convulsiones tónico-clónicas que se repiten en forma intermitente durante más de 30 minutos, sin recuperación de consciencia entre una y otra crisis."
Clasificación: ¿aparición focal o generalizada? ¿uni o bilateral? ¿simétrica o asimétrica?
Antes de clasificar, consignar:
- Nivel de consciencia.
- Patrón respiratorio.
- Reactividad y tamaño pupilar.
- Movimientos oculares.
- Fundoscopia.
- Respuesta motora, ROTs y plantar.
- SS: HLG, Na-Cl-K-Ca-P-Mg, glucemia, BUN, Cr, niveles plasmáticos anticonvulsivos, gases arteriales, tóxicos en sangre y orina.
* SE Generalizado.
- SE tónico clónico: puede presentarse desde un comienzo o ser de comienzo parcial; diagnóstico de exclusión en pacientes con SMO o coma. Es el más frecuente.
- SE tónico.
- SE mioclónico.
- SE sutil.
- Sin convulsiones: SE de ausencias (típicas o atípicas); SE generalizado electrográfico.
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* SE parcial.
- Simple motor: Epilepsia parcial continua; SE del área motora suplementaria.
- Sin convulsiones:
Parcial simple no convulsivo (aura continua)
Parcial simple sensitivo
Parcial simple vegetativo
Parcial simple psíquico
Parcial complejo
Parcial electrográfico
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* EEUU: 40-60 casos por 100.000 habitantes.
* 25% ingresos por convulsiones a urgencias presentan SE.
* Más del 60% de casos de SE ocurren en contexto de enfermedad aguda, neurológica o sistémica.
* Causa más frecuente en niños: Enfermedad infecciosa febril; no es parte de la historia natural de las epilepsias.
Fisiopatología:
* En animales, daño cerebral detectado tras 15 minutos de actividad convulsiva.
* Daños secuenciales:
- Taquicardia.
- Hipertensión arterial sistémica.
- Aumento de 2-3 veces flujo cerebral (mayor consumo de oxígeno).
- Aumento de glucosa sistémica y consumo cerebral de la misma.
* Tras 30-60 minutos, la suplencia de oxígeno queda corta y se inicia la descompensación:
- Colapso de autorregulación cerebral.
- Falla de impulso cardíaco.
- Hipotensión arterial.
- Reducción de perfusión cerebral.
- Fallo de metabolismo energético celular: Daño mitocondrial.
- Metabolismo anaeróbico: acidosis celular, aumento LDH en LCR, edema cerebral.
- Falla respiratoria, hipertermia.
* Descargas neuronales continuas: abundante cantidad de GLUTAMATO en terminaciones presinápticas: los receptores NMDA abren los canales al Ca++: Eventos citotóxicos, proapoptóticos.
* "Mientras mas largo sea el episodio de SE, más sutil será la presentación clínica, y mientras más prolongado sea el trastorno electroencefalográfico, habrá menos respuesta al tratamiento del episodio de SE": Atenuación progresiva de la inhibición mediada por GABA (por eso es indispensable el estudio EEG).
* Causas de SE:
- Supresión medicación anticonvulsiva.
- Lesión cerebral antigua.
- EVC isquémica aguda.
- Supresión de alcohol.
- Encefalopatía metabólica.
- Hipoxia-anoxia.
- Neuroinfecciones: encefalitis-meningitis.
- Infecciones sistémicas.
- Tumores.
- Trauma. (Sobre lóbulo frontal, especialmente).
- Sobredosis drogas de abuso.
- Hemorragia cerebral.
- Eclampsia.
- Idiopática.
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Tto:
- Primeros auxilios (ABC): Asegurar VA, aspirar secreciones.
- O2 suplementario.
- SS oximetría.
- Estabilizar función cardiocirculatoria (FC, PA).
- Canalizar dos venas (en lo posible): muestras de sangre, LEV (SS 0.9%) + 100 mg tiamina + 100 mg piridoxina. 50 ml DAD al 50% en adultos o 2ml/kg DAD al 25% en niños. (Sólo si glu < 80mg/dl).
- Si no se mantiene línea venosa central, se aplican 250 ml DAD al 10%.
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Si crisis persisten por 5-10 min:
- Diazepam IV: 2mg/min (hasta 20mg en adultos) p 0.3mg/kg en niños. Repetir cada 10 min si no cede la convulsión. Pasar a midazolam (0.2mg/kg bolo rápido) al min 20 (en institución de alta complejidad).
+
- Fenitoína sódica: goteo 20 mg/kg diluida en 100 ml de SS 0.9% (velocidad no > 50mg/min) + DAD 5%. Si hipotensión o bradicardia, disminuir velocidad de goteo.
CI en bloqueo AV (FC < 60lpm).
Se puede repetir mitad de dosis calculada cada 25-30 min.
* Se puede cambiar por fenobarbital sódico IV, 20mg/kg o divalproato sódico IV, 25mg/kg.
Ó
- Midazolam IV: 0.2-0.3 mg/kg. Si no se resuelve cuadro en 5 minutos, se intuba con titulación 0.05-2mg/kg/h en UCI.
Ó
- Anestesia general + ventilación mecánica:
Pentotal 4 mg/kg y luego infusión continua, 0.2mg/kg/min hasta controlar crisis.
Propofol o isoflurano. Lidocaína (IV).
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Complicaciones SE:
Hipertermia
Acidosis metabólica
Hipotensión
Arrítmias cardíacas
FR aguda (rabdomiolisis, mioglobinuria)
Pulmón de choque
Broncoaspiración
Edema cerebral
Disociación electromecánica (SE de evolución crónica)
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* Indicadores mal pronóstico:
- Lesión cerebral aguda.
- SE > 60 minutos (persistente)
- Edad < 1 año, > 65 años.
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PACIENTE CON CONVULSIÓN AISLADA
SS hemograma, glucemia en ayunas, BUN, Cr, ionograma completo, citoquímico orina, pruebas función hepática, EKG (>45 años), ANAs (mujeres jóvenes).
No tratar convulsiones con sustento metabólico inmediato (por hipoglucemia, fármacos sedantes, etc).
Recurrencia de crisis aislada, sin causa conocida: 24-80%
Fx riesgo para recurrencia:
- HF epilepsia.
- HP o familiar de convulsiones febriles en infancia (5m - 6a)
- Convulsiones de comienzo focal.
- TEC antiguo.
- Descargas paroxísticas de puntas en EEG interictal.
Tto en siguientes casos: Fenobarbital o ácido valproico
- Epilepsia en familiares.
- Daño neurológico previo.
- Primera convulsión febril < 1 año.
- CF compleja: duración > 15 minutos (5% se presentan como SE), deja secuela neurológica transitoria o se repite en < 24 horas.
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PACIENTE CON CONVULSIONES RECURRENTES
¿Síndrome convulsivo o PNE?
¿Tipo de crisis según clínica y EEG?
Diagnóstico: enfermedad o síndrome epiléptico.
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- Se prefiere monoterapia (salvo en casos refractarios) según tipo de crisis. Dosis mínima efectiva.
- Vigilar y advertir efectos adversos de medicamentos e interacciones farmacológicas.
- Duración: de 2 a 5 años (EB de la niñez) o toda la vida (epilepsias sintomáticas, Sx West, Lennox-Gastaut).
- Desmonte de medicamento: en 6 meses, ¡mínimo!
* Epilepsia refractaria: 20-30% casos.
Fallo monoterapia o combinación de primera línea (2 medicamentos), según tipo de crisis.
Cirugía en casos muy seleccionados: Epilepsias focales sintomáticas. < 3% pacientes.
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Medicamentos anticonvulsivos tradicionales (*RT: rango terapéutico)
1. Acido valproico: 15-60mg/kg
RT: 50-100ug/ml
Crisis generalizadas, parciales secundariamente generalizadas.
2. Carbamazepina: 10-40mg/kg
RT: 4-12ug/ml
Crisis parciales, generalizadas tónico-clónicas.
3. Fenobarbital: 2-7mg/kg
RT: 15-40ug/ml
Crisis parciales, generalizadas tónico-clónicas.
4. Fenitoína: 5-8mg/kg
RT: 10-20ug/ml
Crisis parciales, generalizadas tónico-clónicas.
5. Primidona: 10-25mg/kg
RT: 5-10ug/ml
Crisis parciales, generalizadas tónico-clónicas.
6. Clonazepam: 0.03-0.1mg/kg
RT: 0.06-0.2ug/ml
Crisis generalizadas: Ausencias
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Características de los siguientes síndromes:
- Sx de West.
- Sx de Lennox-Gastaut.
- Sx de Landau-Kleffner.
¿Cómo se clasificarían según la naturaleza de las crisis epilépticas?
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