Servicio de Toxicología
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín - Colombia
- Sustancias orgánicas alifáticas (cadena no cíclica), con presencia de grupo OH enlazado a carbono terminal (alcohol primario) o intermedio (alcohol secundario).
Glicoles: dos o más grupos OH.
- El metanol es un líquido incoloro e inflamable, obtenido por reducción catalítica de CO o CO2 en presencia de H+.
- Menos denso que el agua.
- Punto de ebullición: 65°C.
El alcohol metílico se obtiene de la destilación industrial de la madera.
- Contaminante de licores de fabricación artesanal e ingrediente de cierto tipo de solventes industriales: "Tinner" puede llegar a contener hasta 30% de metanol (300mg/ml).
Farmacocinética:
- TGI, inhalación, aplicación sobre piel.
- Absorción rápida: concentración pico a 30-60 minutos.
- Alimentos disminuyen absorción.
- Volúmen de distribución: 0.77 lt/kg.
- Vida media de distribución: 8 minutos.
METANOL: alcohol deshidrogenasa: FORMALDEHÍDO: aldehído deshidrogenasa: ÁCIDO FÓRMICO
Excreción:
- Eliminación sin cambios por orina.
- Ác. fórmico + tetrahidrofolato: 10-FORMIL TETRAHIDROFOLATO: CO2 + H2O.
- Cinética de orden 0.
- Velocidad de 10-15 mg/dl/h.
- Coingesta con etanol: vida media entre 40-70 horas.
Farmacodinamia:
- Metabolismo lento de ácido fórmico.
- Inhibición citocromo oxidasa: disminución síntesis ATP: acidosis láctica.
- Peroxidación lipídica.
- Daño mitocondrial: bloqueo del transporte de electrones en cadena respiratoria.
- HIPOXIA HISTOTÓXICA.
- Depresión posterior de SNC.
- Elevación de aniónGAP por lactato y formato.
-Toxicidad directa sobre disco óptico y ruptura de vainas de mielina. Compresión axonal.
* Daño en putamen: pobre drenaje venoso local o flujo arterial inadecuado.
TAC contrastado de cráneo: necrosis bilateral no hemorrágica en intoxicación grave después de 24 horas.
Dosis tóxica:
Mínima 100 mg/kg (25 mg/dl).
Letal 20-150 gr (30-240 ml)
Manifestaciones Clínicas:
- Depresión leve: Período de latencia de hasta 72 horas post-ingesta si ha existido ingestión concomitante de etanol.
- Cefalea, vértigo, confusión, letargia.
- Confusión, Coma, convulsiones (casos graves).
- Ataxia, síndrome extrapiramidal tipo parkinsoniano (necrosis putamen y sustancia blanca).
- Malestar general.
- Náuseas, vómito, dolor abdominal. Descartar siempre ancreatitis aguda.
- Visión borrosa, escotomas, discromatopsias, campos visuales alterados, respuesta pupilar disminuida a la luz, ceguera total.
Factores de mal pronóstico:
Acidosis, convulsiones, bradicardia, coma.
Secuelas:
- Neuropatía óptica, ceguera.
- Infartos de ganglios basales.
- Parkinsonismo.
- Encefalopatía tóxica, polineuropatía.
EF:
Papiledema, hiperemia de disco óptico o retiniana.
Laboratorio:
HLG, gases arteriales, glucemia, ionograma (+ fósforo, magnesio), BUN, creatinina, ALT, AST, GGT, CPK total, citoquímico de orina, cuantificación de etanol y metanol en sangre, ácido fórmico en orina.
* Identificar hipoglucemia en niños.
>= Hipomagnesemia, hipocalemia, hipofosfatemia, rabdomiólisis.
- Elevación AniónGAP y osmolalidad.
Brecha osmolal (OG): OM - OC
Compuestos osmóticamente activos y no medidos en el suero (Ca+, aniones de Ca+, proteínas, lípidos).
Referencia: 10 mOsm/kg/H2O
Elevada: > 10-15 mOsm/kg/H2O. Sugiere presencia significativa de etilenglicol, metanol, etanol, isopropanol, acetona. Su ausencia no descarta la presencia de metanemia significativa.
AniónGAP: (Na+) + (K+) - (Cl-) + (HCO3-)
Proteínas cargadas negativamente (albúmina, ácidos grasos, sulfatos, fosfatos).
Referencia: 12-16 mmol/lt.
Incrementa por lactato y formato.
OM: 270-290 mOsm/kg/H2O
OC: (1.86 [Na+]) + (BUN/2.8) + (Glu/18)
Tratamiento:
Pacientes con los siguientes criterios:
- Concentraciones plasmáticas de metanol > 20 mg/dl.
- Historia reciente de cantidades tóxicas de metanol.
- AniónGAP > 10 mOsm/kg/H2O.
- Sospecha clínica + pH arterial < 7.30 + HCO3- < 20 mEq/lt.
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1. ABCD. Asegurar adecuado GU (cristaloides). Tratar convulsiones si están presentes (diazepam, lorazepam).
2. Lavado gástrico exhaustivo con solución salina (uso controvertido por rápida absorción de alcoholes).
3. No administrar carbón activado, ya que no impide de manera significativa la absorción de alcoholes (excepto ingestión de tinner para impedir absorción de sustancias coingestadas).
4. Administración de ácido fólico para favorecer la conversión de ácido fórmico a CO2 y H2O, en dosis de 1mg/kg VO (máximo 50 mg) cada 4 horas por 24 horas o IV (1mg/kg diluido en DAD al 5% en infusión de 30 minutos) cada 4 horas.
5. Evaluación por oftalmología.
6. Si se presenta acidosis metabólica, administrar HCO3-, 1mEq/kg en 125 cc de SS 0.9% (ampollas 10cc:10mEq), completando hasta un volumen de 500 con DAD al 5%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas (4 horas). Objetivo: pH urinario 7-8., aumentar eliminación renal de formato.
7. Etanol: Evitar degradación de metanol hacia metabolitos tóxicos (ácido fórmico, formato). Afinidad 20 veces mayor por etanol que por metanol. Mantener niveles plasmáticos de 100mg%
Disolver 50cc de etanol al 96% (en 450 cc de DAD al 5%, lo que permite obtener una concentración aproximadamente al 10% (1cc/100mg) para administrar un bolo inicial de 8cc/kg de peso en primera hora y continuar con goteo de 0.8 cc/kg/h. En alcohólicos crónicos, goteo hasta de 2ml/kg/h.
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Cálculo de volúmen a administrar:
Alcoholemia deseada (mg/dl) x Vd x peso (kg)
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% de solución x gravedad específica
Alcoholemia deseada: 100-150 mg/dl (saturación de alcohol deshidrogenasa).
Vd etanol: 0.53 lt/kg.
% de solución: depende de presentación de etanol.
Gravedad específica: 0.79.
Reponer 10-15 mg/dl cada hora (cinética de orden 0).
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VO: Colocar sonda nasogástrica e iniciar con bolo de 3 cc/kg de etanol al 30% (aguardiente), continuando con 0.3 cc/kg/h.
Mantener administración de etanol mínimo por 48 horas hasta obtener un resultado de metanol en sangre < 20 mg/dl, pH arterial 7.45, paciente asintomático. Vigilar niveles de etanol en sangre cada 1-2 horas. * Dosis de carga: 600-800 mg/kg (0.6-0.8 gr/kg) * Dosis de mantenimiento: 110 mg/kg/h Criterios para Diálisis: - Síntomas visuales independientemente de metanolemia. - Niveles de metanol en sangre mayores de 25 mg/dl. - Brecha osmolar (aniónGAP) mayor de 10 (12-16) mmol/lt. - Alteraciones ácido-básicas graves (pH < 7.25) y alteraciones hidroelectrolíticas persistentes a pesar de terapia convencional. - Alteraciones visuales. - Falla renal aguda (rabdomiolisis). - Ingestión de 30 ml o más de metanol absoluto (0.5 ml/kg en niños) o niveles plasmáticos de metanol > 50mg/dl.
* En estos casos se requiere aumentar la infusión de etanol a un 30%
Objetivo: Lograr niveles metanol en sangre < 20mg/dl, con desaparición de trastorno ácido-base.
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