* Enfoque del paciente con Fiebre Reumática

Dr. Jorge Velásquez, Dr. Mauricio Duque
Servicio de Cardiología
Universidad CES
Medellín - Colombia
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1. Definición:

- Secuela no supurativa del tejido conectivo o vascular del colágeno, secundaria a infección de vías respiratorias altas por Streptococcus beta hemolítico (Grupo A Lancefield).
- Reacción inflamatoria con compromiso de corazón, articulaciones y SNC.
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- Fibrosis válvulas cardíacas: cardiopatía crónica con compromiso hemodinámico.
- 3% con faringitis estreptocóccica del grupo A no tratada desarollarán FR.
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- Inicio de síntomas: 2-4 semanas tras infección respiratoria alta.
- Afecta a niños entre 5-15 años (como manifestación aguda).
- Adultos: 25-35 años.

2. Diagnóstico:

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* Criterios de Jones (1992)

Mayores:
- Carditis.
- Poliartritis.
- Corea de Sydenham.
- Eritema marginado.
- Nódulos subcutáneos.
Menores:
- Artralgia.
- Fiebre.
- Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR).
- Intervalo PR prolongado en EKG.

La infección previa por Streptococcus del grupo A se confirma por:
- Cultivo (+) de orofarínge.
- Prueba rápida para antígeno estreptocóccico.
- Títulos de anticuerpos estreptocóccicos elevados.
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* Categorías diagnósticas (OMS, 2002-2003)

° Primer episodio de fiebre reumática:
- 2 criterios mayores.
- 1 mayor + 2 menores + evidencia infección por Streptococcus grupo A.

° Ataque recurrente de fiebre reumática en pacientes sin enfermedad cardíaca establecida:
- 2 criterios mayores.
- 1 mayor + 2 menores + evidencia infección por Streptococcus grupo A.
- 2 menores + evidencia de infección: Ataque recurrente de fiebre reumática en pacientes con enfermedad cardíaca establecida.

° Lesiones valvulares crónicas de enfermedad reumática cardíaca:
- Carditis reumática insidiosa.
- No se requiere ningún otro criterio para diagnóstico de enfermedad reumática cardíaca.

° Corea reumática:
- No requiere soporte previo de infección.
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3. Clínica:

Carditis:

Compromiso pericardio, miocardio, endocardio.
Manifestación más específica de FR (40-60% pacientes).

Signos característicos:
- Taquicardia sinusal.
* Soplo de insuficiencia mitral.
- Galope a expensas de S3.
- Frote de fricción pericárdica.
- Cardiomegalia.
* Valvulitis (endocarditis) mitral y aórtica.

Raro compromiso de válvulas tricuspídea y pulmonar.
Incrementa predisposición a EI.

Miocarditis o pericarditis en ausencia de valvulitis, probablemente no sean debidas a fiebre reumática.
FR puede llevar a ICC.

* Pericarditis reumática: derrame seroso, depósitos de fibrina, calcificación pericárdica. No lleva a pericarditis constrictiva.

Ecocardiografía: Confirmación diagnóstica + determina momento quirúrgico por valvulopatías en FR crónica.
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Poliartritis migratoria:

75% casos FR.
Dolor, calor, edema, limitación funcional.
Criterio mayor más común, pero poco específico.
Asimétrica.
Compromiso tobillos, muñecas, rodillas, codos.
Dura varios días.

No afecta articulaciones pequeñas de pies o manos.
Raramente afecta articulación de cadera.

Benigna.
Extremadamente dolorosa.
No resulta en deformidad articular permanente.

Tto: AINES, salicilatos (mejoría antes de 48 horas).
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Corea de Sydenham:

"Danza de San Vito"
20% casos FR.
Principalmente, niños y adolescentes.
Compromiso inflamatorio en núcleos de la base (caudado).

Aparece a los 3 meses o más tras inicio de infección estreptocóccica.

MC:
- Movimientos involuntarios, sin sentido.
- Incoordinación muscular.
- Debilidad y labilidad emocional (en vigilia y situaciones de estrés).

Puede comprometer todos los grupos musculares. Los más frecuentes son los de cara y extremidades.
* Se resuelve en 2 semanas, aun sin tratamiento.
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Eritema Marginado:

< 5% casos FR.
Erupción cutánea macular, eritematosa, no pruriginosa, con centro claro y borde circular elevado.
Las lesiones varían en tamaño.

Localización: tronco y extremidades proximales.
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Nódulos Subcutáneos:

3% casos FR.
Consistencia normal, indoloros, móviles.
Miden entre 0.5-2cm.
Asociados a carditis, principalmente.

Localizados en:
- Superficie extensora de articulaciones (codos, muñecas, rodillas).
- Región occipital.
- Procesos espinosos.
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4. Tratamiento:

Dos ejes de tratamiento:

Terapia antibiótica anti-estreptocóccica.

Penicilina V: VO por 10 días.
< 27kg: 250mg/8 horas
> 27kg: 500mg/8 horas

Amoxicilina: VO por 10 días.
50mg/kg, máximo 1 gr/día

Penicilina Benzatínica: IM, DU.
< 27kg: 600.000 UI
>27kg: 1.200.000 UI

Alérgicos a la penicilina

Cefalexina, cefadroxilo: Dosis variable, VO por 10 días.

Clindamicina: VO por 10 días.
20mg/kg cada 8 horas.

Azitromicina: VO por 5 días.
12mg/kg/día.

Claritromicina: VO por 10 días.
15mg/kg cada 12 horas.

Tratamiento de manifestaciones clínicas de enfermedad:
Reducir síntomas constitucionales
Controlar manifestaciones tóxicas
Mejorar función cardíaca.
Dirigido a control de poliartritis, carditis.

* ASA, 100 mg/kg cada 6 horas. Mejoría en lapso de 24 horas. Por 1 mes.
* Prednisona, 1-2 mg/kg cada 6 horas (+ ASA 1oo mg/kg cada 6 horas) en lapso de 4-6 semanas.
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5. Prevención:

* Primaria:
- Rápido reconocimiento y tratamiento temprano de faringoamigdalitis aguda.
- Tratamiento antibiótico VO en pacientes con signos y síntomas de faringoamigdalitis estreptocóccica disminuye riesgo de FR en un 70%.
- Tratamiento IM reduce riesgo en un 80%.

* Secundaria:
- Una infección por Streptococcus grupo A no necesita ser sintomática para iniciar una recurrencia.
- La FR puede aparecer incluso cuando una infección sintomática ha sido tratada adecuadamente.

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- Profilaxis antimicrobiana continua: HP de FR (incluyendo sólo corea o cardiopatía reumática), siguiendo el siguiente esquema:

° Penicilina benzatínica:
IM, cada 3-4 semanas.
1.200.000 UI
< 30kg: 600.000 UI

° Penicilina V (fenoximetilpenicilina):
VO
250 mg cada 12 horas.

° Eritromicina:
VO
250 mg cada 12 horas.
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Duración de tratamiento profiláctico:

FR + carditis o enfermedad residual: 10-40 años. Algunas veces, por vida.
FR + carditis sin enfermedad residual: 10 hasta 21 años.
FR sin carditis: 5 hasta 21 años.

* Todo paciente con HP de carditis reumática requiere profilaxis con antibióticos de corta acción antes de someterse a procedimientos diagnósticos determinados, con el objetivo de prevenir EI.