NOTA: El siguiente artículo es publicado con el consentimiento del autor. Lo contenido allí es producto de su dominio intelectual y por ende, protegido por la legislación vigente en términos de derechos de autor. De igual manera, hace parte de las memorias del XIV Simposio de Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoporosis, REUMATOLOGYA, S.A.
Adriana Lucía Vanegas, M.D.
Especialista en Medicina Interna.
Residente de Reumatología.
Universidad de Antioquia.
Medellín, Colombia.
1. INTRODUCCIÓN
- La polimialgia reumática (PMR) es una
enfermedad inflamatoria que se presenta en las personas mayores de 50 años y se
caracteriza por dolor y rigidez en el cuello y las cinturas escapular y
pélvica.
- Causa limitación funcional y
restricción para las actividades de la vida diaria, es una indicación para uso
de glucocorticoides (GC) a largo plazo y está fuertemente relacionada con la
arteritis de células gigantes (ACG).
2. EPIDEMIOLOGÍA
-
Se
estima una prevalencia de 700 por 100 mil personas, siendo mayor en los países
escandinavos.
-
La
incidencia varía de 12.7 a 112.6 por 100 mil personas/año, aumenta con la edad
y alcanza un pico entre los 70 y 80 años.
-
La
relación mujer : hombre es de 2.5 –4:1.
-
Estudios
poblacionales han demostrado la presencia de ACG confirmada por biopsia en
16-21% (15%) de los pacientes con PMR, pudiendo ésta preceder, ser simultánea o
desarrollarse luego de la aparición de las manifestaciones clínicas de la ACG.;
por el contrario, los síntomas polimiálgicos se han descrito en el 40-60% (50%)
de los pacientes con ACG en las series clínicas.
-
Se
ha sospechado un disparador de origen infeccioso debido al inicio súbito de los
síntomas, la prevalencia elevada de anticuerpos contra adenovirus y virus
respiratorio sincitial y el aumento de la incidencia durante epidemias de M.
pneumoniae, parvovirus B19 y C. pneumoniae.
-
Los
alelos HLA-DRB1*04 y DRB1*01 se han asociado con susceptibilidad para PMR.
-
También
se han implicado polimorfismos de genes no HLA como el de la molécula de
adhesión intracelular-1 (ICAM-1), el factor de necrosis tumoral (TNF) y la
interleuquina 6 (IL-6).
-
Se ha encontrado reducción en la
producción de hormonas adrenales (cortisol y dehidroepiandrosterona) en
pacientes con PMR activa sin tratamiento, al parecer por alteración de la
respuesta adrenal al estímulo con ACTH.
-
La
afección de tejidos blandos (como las bursitis subacromial o subdeltoidea) ha
sido implicada como generadora de los síntomas.
-
Estudios
por artroscopia, radioisótopos y de resonancia magnética han indicado la
presencia de sinovitis en las articulaciones proximales y en las estructuras
periarticulares.
-
Análisis
de biopsias de la arteria temporal han demostrado que los pacientes con PMR
tienen afección vascular subclínica, pero a diferencia de lo que se describe en
ACG, no se ha encontrado en ellos presencia de interferón gama, llevando a proponer que la producción de
esta citoquina es crucial en el desarrollo de la vasculitis con manifestaciones
clínicas.
-
Otros
estudios usando tomografía de emisión de positrones con fluoro-18-deoxiglucosa
marcada radioactivamente (18FDG-PET) en pacientes sin evidencia clínica de vasculitis
han mostrado un incremento en la captación de la FDG en las arterias torácicas,
que desaparece con el tratamiento con GC.
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-
La
enfermedad afecta las cinturas escapular y pélvica, en forma simétrica,
causando dolor y rigidez matutina mayor a 30 minutos de duración.
-
El
paciente consulta por dificultad para pararse de la cama, levantarse de una
silla o elevar los brazos (peinarse, comer, coger cosas ubicadas en un lugar
elevado).
-
El
inicio abrupto de los síntomas es característico, y con frecuencia el paciente
es capaz de recordar con exactitud la fecha de inicio de éstos.
-
Al
examen físico hay restricción dolorosa de los movimientos pasivos y activos de
hombros y caderas, usualmente sin edema articular proximal. La fuerza muscular es
normal pero puede ser difícil de interpretar debido al dolor.
-
En
el 50-70% de los pacientes hay cervicalgia, lumbalgia, dolor en el tercio
superior de los brazos y los muslos.
-
Puede
acompañarse de manifestaciones musculoesqueléticas distales como síndrome del
túnel del carpo y artritis periférica no erosiva y asimétrica de muñecas,
rodillas y articulaciones de las manos y los pies hasta en el 50% de los
pacientes. Algunos pueden tener edema con fóvea en el dorso de las manos y de
los pies o en los tobillos.
-
Los
síntomas y signos sistémicos como fiebre baja, depresión, fatiga, anorexia y
pérdida de peso pueden estar presentes en el 30-40% de los pacientes; su
aparición debe alertar y obliga a descartar la presencia de arteritis
de células gigantes o de un diagnóstico distinto, como neoplasia.
4. DIAGNÓSTICO
4.1 CLÍNICO
-
Los
criterios usados con mayor frecuencia para el diagnóstico de la enfermedad son
empíricos y han sido definidos por expertos clínicos; los propuestos por Chuang
et al en 1982 y Healey en 1984 son los más usados, con sensibilidad del 92% y
especificidad del 80%, debiendo estar presentes todos para hacer el
diagnóstico.
-
Incluyen:
·
Edad
≥ 50 años.
·
Dolor
y rigidez simétrico mayor de 1 mes en dos o más áreas (cuello o torso, hombros
o regiones proximales de los brazos y caderas o aspectos proximales de los
muslos).
·
Velocidad
de sedimentación globular (VSG) > 40 mm/h.
·
Exclusión
de otros diagnósticos (excepto ACG).
·
Rigidez
matutina > 1 hora.
-
Healey
incluyó en ellos también la respuesta al tratamiento con dosis menores a 20
mg/d de prednisolona (PDN).
-
En
2008 fueron propuestos los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de
Reumatología y adoptados por la Sociedad Británica de Reumatología (BSR) y los
Profesionales Británicos en Salud en Reumatología (BHPR); todos deben estar
presentes para hacer el diagnóstico y son los siguientes:
·
Edad
≥ 50 años.
·
Dolor
de hombros bilateral o de cintura pélvica o de ambos.
·
≥
2 semanas de evolución.
·
Evidencia
de elevación de reactantes de fase aguda (VSG o proteína C reactiva – PCR).
·
Rigidez
matutina ≥ 45 minutos.
4.2
LABORATORIO
-
No
existe un examen que sea específico.
-
Un
hallazgo importante para el diagnóstico es la presencia de una VSG ≥ 40 mm/h,
sin embargo, puede ser normal hasta en el 20% de los pacientes. Se postula que
la presencia de valores elevados de la PCR podría ser un indicador más sensible
de la actividad de la enfermedad, tanto en el diagnóstico, como en las
recaídas.
-
La
IL-6 parece ser un biomarcador útil para definir la actividad de la enfermedad,
su producción está elevada en los pacientes con PMR y el tratamiento con
glucocorticoides rápidamente reduce sus niveles circulantes.
-
Niveles
persistentemente elevados luego de un mes de tratamiento se han correlacionado
con requerimientos de dosis mayores de esteroides y por más largo tiempo, al
igual que con un mayor riesgo de recaída.
-
En
2/3 de los pacientes puede encontrarse anemia normocítica normocrómica y en 1/3
leve elevación de las pruebas hepáticas, en especial de la fosfatasa alcalina.
4.3
IMAGINOLÓGICO
-
Se
ha empleado la ecografía o la resonancia magnética de hombros y
caderas buscando encontrar las bursitis simétricas subacromial, subdeltoidea
y/o trocantéricas (sensibilidad del 92.9% y especificidad del 99.1% para el
diagnóstico de PMR).
(1)
(2)
(3)
-
Las
imágenes funcionales por 18FDG-PET muestran captación en los hombros y
las caderas de la mayoría de los pacientes con PMR, bursitis interespinosa hasta en el 50% y la presencia de vasculitis subclínica
(especialmente en las arterias subclavias) hasta en un tercio de ellos.
-
Estas
herramientas pueden ayudar a establecer el diagnóstico en los pacientes con VSG
normal o en aquellos donde exista duda diagnóstica.
5. DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES
-
Los
síntomas polimiálgicos pueden ser la manifestación inicial de:
·
Artritis
reumatoide (AR).
·
Lupus
eritematoso sistémico (LES).
·
Espondiloartropatías
de inicio tardío.
-
Múltiples
condiciones clínicas pueden compartir los síntomas como malignidades (sólidas y
hematológicas como el mieloma), endocarditis infecciosa, amiloidosis, canal
cervical estrecho, enfermedad de Parkinson, miopatía por estatinas,
hipotiroidismo, fibromialgia, polimiositis (PM), deficiencia de vitamina D,
enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio y la sinovitis
simétrica seronegativa y edema con fóvea recurrentes (RS3PE).
-
La
ausencia de respuesta adecuada a los GC y la presencia de características
atípicas (síntomas que no empeoran con el movimiento, ausencia de rigidez
matutina, dolor más difuso, presencia de síntomas sistémicos) obligan al uso de
métodos diagnósticos adicionales que se elegirán dependiendo de las
manifestaciones asociadas que orienten hacia la existencia de otra enfermedad.
-
Las
manifestaciones articulares simétricas, la seropositividad especialmente de los
anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado – antiCCP (porque hasta el 12% de los
individuos sanos > 60 años pueden tener factor reumatoide positivo sin
enfermedad, usualmente en títulos bajos) y la presencia de enfermedad articular
erosiva orientan hacia el diagnóstico de AR.
-
La
paresia proximal en vez de dolor y el aumento de las enzimas musculares, ayudan
a diferenciar la PM de la PMR; esto se confirmaría con el patrón miopático en
la electromiografía y los hallazgos inflamatorios en la biopsia muscular.
-
En
el paciente con cefalea de reciente inicio, síntomas visuales, claudicación
mandibular, sensibilidad a la palpación o engrosamiento de la arteria temporal
con VSG y PCR elevados al momento del diagnóstico o a pesar del tratamiento,
debe sospecharse ACG.
-
El
dúplex
de las arterias temporales tiene un alto valor predictivo positivo, sin
embargo, de ser normal, no excluye el diagnóstico y debe recurrirse a la
biopsia de la arteria temporal. Se debe iniciar tratamiento inmediato con altas
dosis de GC, hospitalizar al paciente y evaluar urgente por oftalmología.
6. TRATAMIENTO
-
Los
GC se inician en dosis bajas o moderadas por 2-3 semanas con posterior descenso
progresivo, no existe un régimen ideal.
-
Las
BSR y BHPR sugieren un esquema de 15 mg/d de PDN por 3 semanas,
seguidos de 12.5 mg/d por 3 semanas, 10 mg/d por 4-6 semanas y posteriores
reducciones de 1 mg cada 4-8 semanas o reducciones interdiarias (10/7.5 mg en días
alternos, etc).
-
El uso de GC intramusculares (metilprednisolona
120 mg IM cada 3 semanas) se ha estudiado en ensayos clínicos abiertos
comparándolo con PDN oral y se ha encontrado eficacia similar con menores dosis
acumuladas y menos fracturas, pero el inicio de acción es más tardío y no
permite titular las dosis para el descenso.
-
El
deflazacort comparado con dosis equivalentes de PDN tiene menor potencia.
-
El
riesgo de osteoporosis con el uso de GC a largo plazo puede disminuirse usando
la dosis mínima efectiva de GC.
-
Siempre
hay que suplementar con calcio y vitamina D, se debe hacer densitometría ósea y
si se usan dosis mayores de 7.5 mg de PDN por más de 3 meses o existen otros
factores de riesgo asociados se adiciona un bisfosfonato.
-
No
hay ventajas en el uso adicional de antiinflamatorios no esteroideos en cambio
sí hay mayor riesgo de efectos adversos.
-
El
metotrexate se ha propuesto como medicamento ahorrador de GC, pero los
resultados de los estudios de efectividad han sido contradictorios; estará
indicado en pacientes con curso crónico y recaídas con el descendo de los GC
(se recomienda a la tercera recaída).
-
Un
estudio piloto reciente encontró que el infliximab era eficaz en pacientes
que permanecían activos a pesar del tratamiento con GC; igualmente hay reportes
de caso con tocilizumab. Son necesarios estudios controlados, cegados y de
distribución aleatoria que evalúen las alternativas al tratamiento con GC.
7. SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
-
Se
define remisión como la ausencia total de los síntomas junto con normalización
de la VSG y recaída como la reaparición de los síntomas y de la elevación de la
VSG.
-
Más
de 70% de los pacientes tienen respuesta clínica durante la primera semana de
tratamiento. Los marcadores de inflamación se normalizan alrededor de las 4
semanas.
-
Si
las dosis de GC se disminuyen rápidamente o se abandona el tratamiento,
usualmente ocurre una recaída; sin embargo, hasta en 1/3 de los pacientes
ocurren exacerbaciones espontáneas, con mayor frecuencia en los dos primeros
años de tratamiento.
-
El
seguimiento se hace por medio de los síntomas clínicos y los niveles de VSG o
PCR.
-
Deben
evaluarse también la presencia de efectos adversos y la aparición de síntomas
de ACG.
-
Las
guías recomiendan visitas de seguimiento a la primera, tercera y sexta semana,
al tercer, sexto, noveno mes y al año de tratamiento, con visitas extra en caso
de recaída o eventos adversos.
-
Un
estudio a largo plazo encontró que los efectos adversos se podían presentar
hasta en el 65% de los pacientes en tratamiento.
-
El
riesgo de diabetes mellitus tipo 2 y fractura es de 2 a 5 veces mayor en
pacientes con PMR.
-
Una dosis acumulada de 2 gramos de PDN es un factor de riesgo
independiente de efectos adversos.
-
Si
se presenta recaída, se recomienda aumentar a la dosis previa efectiva del
medicamento.
-
Usualmente
se da tratamiento durante 1 a 2 años pero aquellos pacientes
con un curso crónico y con recaídas requieren dosis bajas de glucocorticoides
por más
de 3 años.
8.
CONCLUSIONES
-
La
PMR es una enfermedad que se presenta en mayores de 50 años con dolor y rigidez
en cuello y cinturas escapular y pélvica; se asocia generalmente con elevación
de la VSG y la PCR.
-
Hasta
un 20% de los pacientes desarrollan ACG.
-
Los
pacientes tienen una respuesta rápida al tratamiento con dosis bajas o
moderadas de GC.
-
Se
requieren 1–2 años de seguimiento clínico, sin embargo, hasta un tercio de los
pacientes tienen un curso crónico presentando recaídas y requiriendo dosis
bajas de esteroides por mayor tiempo o adición de otros medicamentos como
metotrexate o incluso agentes biológicos.
9. LECTURAS
RECOMENDADAS
- Dasgupta
B, Matteson EL, Maradit-Kremers H. Management guidelines and outcome measures
in polymyalgia rheumatica (PMR). Clin Exp Rheumatol 2007; 25:130-136.
- Dasgupta
B, Salvarani C, Schirmer M, Crowson CS, Maradit-Kremers H, Matteson EL. and
Members of the American College of Rheumatology Work Group for Development of
Classification Criteria for PMR. Development of classification criteria for
polymyalgia rheumatica (PMR): results from an expert work group meeting and a
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- Ghosh
P, Borg FA, Dasgupta B. Current understanding and management of giant cell
arteritis and polymyalgia rheumatica. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6:913-928.
- Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, et al. BSR
and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2010;
49:186-190.
- Vanegas AL, Ramírez LA, González LA,
Acosta JL. Polimialgia reumática: estudio descriptivo en Medellín, Colombia.
Rev Col Reumatol 2011; 18:260-270.
- Jones
R 3rd, Rhee DJ. Corticosteroid-induced ocular hypertension and glaucoma: a
brief review and update of the literature. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17:163.
- Rhen
T, Cidlowski JA. Antiinflammatory action of glucocorticoids—new mechanisms for
old drugs. N Engl J Med 2005; 353:1711-1723.
- Ha
YJ, Lee K-H, Jung SJ, Lee S-W, Lee S-K and Park Y-B Glucocorticoid-induced
diabetes mellitus in patients with systemic lupus erythematosus treated with
high-dose glucocorticoid therapy. Lupus 2011; 20:1027–1034.
- Boers
M. The COBRA trial 20 years later Clin Exp Rheumatol 2011; 29 (Suppl.
68):S46-S51.
_____________________________
REFERENCIA DE IMÁGENES:
(1) Sinovitis de cadera en paciente con PMR. Se observan hallazgos inflamatorios en la sinovial. Tomada de: Ultrasonographic monitoring of response to therapy in polymyalgia rheumatica. JIMÉNEZ-PALOP, Mercedes et al. Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Martin Iriarte 59, Madrid 28290, Spain; Ann Rheum Dis 2010;69:879-882 doi:10.1136/ard.2009.113555.
(2) Bursitis subdeltoidea exudativa en paciente con PMR. Tomada de: Ultrasound in Rheumatology. GRASSI, Walter et al. Cattedra di Reumatologia, Università Politecnica delle Marche, Ospedale ‘A. Murri’, Via dei Colli, 52, 60035 Jesi, Ancona, Italy Available online 3 June 2005. Best Practice & Research Clinical Rheumatology Volume 19, Issue 3, June 2005, Pages 467–485.
(4) PET-CT en paciente con PMR. Se observa captación difusa en articulaciones sacroliacas (de cadera) y cuello. Imaging of polymyalgia rheumatica: indications on its pathogenesis, diagnosis and prognosis. CAMELLINO, Dario et al. Dipartimento di Medicina Interna, Clinica Reumatologica, Università di Genova, Viale Benedetto XV, 6, 16132 Genova, Italy. E-mail:cimmino@unige.it. Rheumatology (2012) 51(1): 5-6 first published online July 6, 2011doi:10.1093/rheumatology/ker193.
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