miércoles, 27 de abril de 2011

(Caso No.1)

A continuación se presentan distintos casos clínicos, con el objetivo de discutir su enfoque.

Caso No. 1.

Hombre, 42 años.

Consulta a urgencias.

EA:
3 días de evolución de melenas y hematemesis masiva previa al ingreso + astenia, adinamia, vahídos y ortotatismo.

AP:
DM tipo 2, insulina hace 6 años. Controles periódicos.
Episodio de "pancreatitis alcohólica" hace 2 años.

AT:
Bebedor habitual de aguardiente hasta la embriaguez (3-5 veces por semana, durante 15 años). Ingesta importante 5 días antes del ingreso.
No contacto con tóxicos. Trabaja como ganadero.

AT (-)

AA (-)

AF:
Padre y tío paterno muertos por cirrosis antes de 50 años.

EF:
Malas condiciones generales, palidez mucocutánea generalizada. Consciente, alerta.

SV: PA: 90/60 mmHg FC: 96 lpm FR:20 rpm

C/P: Sin alteraciones.

Abdomen: Sin circulación colateral, ascitis o hepatoesplenomegalia.

Extremidades sin edemas.

Sin déficit neurológico.
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Se maneja con cristaloides, transfusión de 3 U de GRE y omeprazol en infusión, lograndose estabilidad hemodinámica.

Endoscopia digestiva alta: várices esofágicas y cardiales.

Ecografía abdominal: hígado de tamaño y forma normal, con ligero aumento de ecogenicidad, vesícula, vía biliar intra y extrahepática normal. Aorta y cava normales.

Paraclínicos:

Hb: 6.6 gr/dl

Hto: 19%

Leucocitos: 9100/ml

Plaquetas: 145 K/uL

TPT: 26,6 seg/30

TP: 28.2 seg/14.1

INR: 2.36

Glucemia: 264 mg/dl

Cr sérica: 1.1 mg/dl

Proteínas totales: 4.6 gr/dl (6.6-8.3)

Albúmina: 2.9 gr/dl (3.5-5)

Globulinas: 1.7 gr/dl (2.5-3.5)

Bilirrubina total: 0.5 mg/dl

Bilirrubina directa: 0.1 mg/dl

AST: 24 U/lt

ALT: 26 U/lt

FA: 200 U/lt (50-250)

GGT: 25 U/lt

A las dos semanas se corrigen tiempos de coagulación, y se practica nueva endoscopia, evidenciando cicatrices de ligaduras previas; se practica nueva ligadura de várices esofágicas (3 paquetes) y várices cardiales (2 paquetes).
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¿Sospechas diagnósticas?
En caso de tener un diagnóstico, ¿Cuál sería el manejo indicado?

9 comentarios:

  1. Siempre que hay sangrado en el tracto digesstivo superior es necesario descartar una ulcera gastrica o duodenal. Por supuesto sus antecedentes alcoholicos nos deben orientar tambien hacia un desgarro de Mallory Weiss y varices esofagicas, esta ultima en especial por la masiva hematemesis.
    Buenos augurios con su blog querido amigo.

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  5. hola, me gusta la idea de compartir estos casos, aprende uno lo práctico, lo que debe saber.
    este paciente llega al servicio de urgencias con una hemorragia masiva, el manejo inicial está encaminado a reponer la volemia y detener el sangrado.

    el paciente no tiene alteraciones del estado de consciencia, no está taqicardico tiene la presión en el borde, no está taquipneico, me hubiese gustado saber como estaba el llenado capilar. sin embargo presenta palidez mucocutanea y se encuentra según el evaluador en malas condiciones generales, en este momento tiene una hemorragia clase I, pero dado que las varices hemorrágicas tienden a sangrar mucho yo esperaría que empeorara drásticamente en la siguiente hora asi que necesitaría 3 accesos venosos para pasarle cristaloides, 1500-
    2000 ml/m2 de superficie corporal/día sumado a las perdidas que por ser clase I se asumen perdidas del 15% de la volemia entonces además hay que pasarle 3ml de reposición por cada ml perdido. es poco practico hacer este calculo en una urgencia, pero idealmente deberíamos tener un buen control de los líquidos para evitar sobrehidratacion y fallos en la reanimacion. suponiendo que el paciente pesara 70 Kg. y midiera 1.7 metros darían las cuentas como de 200 cc hora para reponerle 4 litros al día equivocándome a favor en las primeras horas e ir ajustando acorde la respuesta del paciente. hay que controlar el gasto urinario.
    por clasificación de hemorragia basada en la magnitud de perdida sanguínea no necesitaría transfusión, pero debido al bajo nivel de HB (menor de 7) si necesita transfusión, asi que le pasamos GRE en cuanto sea posible idealmente hasta llevar el nivel de HB hasta 10 g/dl lentamente evitando la sobre expansión por el riesgo de aumentar la presión portal. por cada 5 a 8 unidades de concentrado de hematíes se debe administrar 1 g de cloruro cálcico o 4 g de gluconato de calcio. para evitar toxicidad del citrato que se usa en el almacenamiento

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  6. hay que tomar muestras de sangre para estudiar a profundidad el paciente.

    la otra parte de la intervención inmediata es parar el sangrado disminuyendo la presión portal con medicamentos y ligando vasos vía endoscópica.

    entre las opciones que tenemos para disminuir la presión portal está la somatostatina que inhibe el flujo sanguíneo central sin alterar la presión sistémica, recomendada 3,5 mcg/kg/h o normalmente 6 mg/24 h para paciente de 75 kg, en infusión IV continua de 250 mcg/h, durante mín. 48 h y máx. 120 h. iniciamos la infusión con una dosis de carga de 250 mcg IV lenta en 3 min monitorizando la PA para evitar náuseas. también el octreotide, que es un análogo sintético de la somaostatina pero con una vida media mas larga con los mismos efectos secundarios y la misma efectividad la damos en dosis de 0,05-0,10 mg en bolo IV durante 3 a 5 minutos, y mantenerlo en infusión con solución fisiológica a razón de 0,05 mg/hora durante 48 horas. Luego 0,10 mg cada 8 hs por vía SC durante 3 días.
    otra opción es la vasopresina que produce vasoconstricción esplenica. hay que recordar que estas medidas son temporales evitan que el paciente muera a corto plazo pero hay que buscar lo antes posible a alguien que le haga una endoscopia y le ligue o le esclerose las varices. como cualquier hemorragia si no se detiene el foco las medidas temporales siempre terminara colapsando. existe de un 10 a 20% en la literatura que no resuelven la hemorragia con medidas endoscópicas, en ellos se puede usar una cirugía llamada TIPS que básicamente es bajar la presión portal fistulando la porta con la hepática vía transyugular.

    HAY UNA COSA MUY IMPORTANTE CON ESTOS FÁRMACOS Y ES QUE TIENDEN A PRODUCIR HIPERGLICEMIA, ASI QUE ADEMÁS DE QUE DEBEMOS MONITORIZAR JUICIOSAMENTE LA GLICEMIA DEBEMOS AJUSTAR LAS DOSIS DE INSULINA. ES ALGO QUE ME GUSTARÍA SABER MAS EN DETALLE

    solo usamos antibioticsos profilácticos si hay riesgo de endocarditis

    El pronostico es muy malo para este paciente a corto y largo plazo solo por las varices aunque el 30-60% ceden espontáneamente, pero la mortalidad luego del primer episodio de hemorragia es 40-70%. De los pacientes que superan este evento, fallecen el 48% al año.

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  7. tengo varias dudas

    cuanto vale la somatostatina y el octreotide seria bueno que alguien me pasara un pagina para averiguar precios y saber si en el HUSVP lo hay además quiero saber si en el pos está, es información administrativa que no se donde buscar.

    no se que ventajas tenga la somatostatina sobre el otreotide en un paciente

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  8. y si es necesario el monitoreo de la PVC en estos pacientes en los que hay que pasar mucho liquido en muy poco tiempo, en las guias dicen que asi se evita la sobrecarga pero a los medicos generales no nos dejan hacer este procedimiento el cual a mi parecer es importante

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  9. Llenado capilar: 2 seg.
    Planteas un manejo integral de la hipertensión portal en este paciente, ¿Utilizarías diuréticos desde el mismo momento de empezar somatostatina u octreótide? Y si es así, ¿Cuáles? ¿Que ventajas tienen los fármacos anteriores sobre la vasopresina, teniendo también esta un efecto vasoconstrictor esplácnico directo?
    Y finalmente, ¿Cuál sería tu diagnóstico?
    Felíz noche.

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