lunes, 16 de mayo de 2011

(Caso No.5)


Hospital Federico Lleras Acosta
Servicio de Medicina Interna
Ibagué - Colombia
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Mujer, 35 años.
Natural y residente en Natagaima, Tolima.
Casada.
Peso: 74.5 kg.
Talla: 1.68 mts.

EA: Cuadro de 3 días de evolución de dolor tipo cólico en hemiabdomen superior, el cual se hizo difuso, acompañado de náuseas, tos seca escasa, fiebre subjetiva, astenia, adinamia. Venía consultando desde hace 8 años a la institución por trombocitopenia persistente.

AP: Taquicardia paroxística, hipotiroidismo (tratamiento con eltroxin, 50ug/día).
AQ: Colecistectomía a los 23 años.
AGO: Menarca a los 15 años. Ciclos 30x4. G:3 P:3 A:0. Último parto hace 5 años. Historia personal de menometrorragias.

EF:
Mucosas hidratadas, húmedas.
No se palpan adenopatías cervicales.
Esplenomegalia de 8 cm, por debajo de reborde costal izquierda.
Hepatomegalia de 14 cm (tamaño global), 7 cm por debajo de reborde costal derecho.

HLG (Al ingreso):
- Hb: 12.5 gr/dl
- Hto: 38.7%
- VSG:35 mm/h
- L: 5.200/mm3
- N: 3.500/mm3
- Li: 1.700/mm3
- Plaquetas: 56.000/mm3
- Reticulocitos corregidos: 3.48%

Se solicitó Rx dorsolumbar que fue normal.
ECO abdominal: Hepatomegalia (160 mm), esplenomegalia (158 mm).

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8 comentarios:

  1. Paciente con trombocitopenia, dolor abdominal reciente, hepato y esplenomegalia. Primero creo que falta descartar las enfermedades más comunes para los síntomas que presenta la paciente. Falta: Signos vitales del paciente? Rx tórax, función hepática, función renal, bilirrubinas, LDH, TP, TTP, VIH, CMV y VEB, tiempo de sangria con pruebas de agregacion plaquetaria, Frotis sangre periférica, aspirado o biopsia de médula ósea. Además, podría tener una hemorragia intra-abdominal y necesitamos determinar la definición del tejido hepático y esplénico por lo que necesita una TC abdominal. Pienso que ella puede tener un linfoma tipo hodgkin dada la fiebre, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia. A descartar por la consulta crónica de trombocitopenia persistente (> 8 años) una PTI, pero esta normalmente no causa megalias.

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  2. PA: 125/75 mmHg FC: 77 lpm FR: 22 rpm T: 36.5 C.
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    Rx tórax: Sin opacidades coalescentes de distribución segmentaria o lobar. No se observa signo de broncograma aéreo ni signos de atelectasia. No presenta afectación focal o multifocal en parénquima pulmonar.
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    AST: 55 mU/mL
    ALT: 63 mU/mL
    GGT: 59 mU/mL
    FA: 172 mU/mL
    BT: 0.9 mg/100ml
    BD: 0.2 mg/100ml
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    LDH: 336 mU/mL
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    TP: 14 seg (12-14 seg)
    TTP: 27 seg (20-40 seg)
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    ELISA/VIH (-) hace 2 años.
    CMV, VEB: IgM, IgG (-)
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    Tiempo de sangría por prueba de IVY modificado: 8.6 min (4-9 min)
    No se realizaron pruebas de agregación plaquetaria por normalidad en tiempo de sangría.
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    ESP: (-) para hemoparásitos. No se observan alteraciones morfológicas de células sanguíneas.
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    TAC abdominal: Confirma hepatoesplenomegalia. Parénquima hepatoesplénico dentro de normalidad. Ausencia de vesícula biliar. Páncreas de morfología normal.
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    Biopsia de MO y mielograma: MO hipercelular, con abundantes histiocitos grandes, uni y multinucleados, con citoplasma claro y fibrilar. Coloración de PAS (-).
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    Se realizó una electroforesis de proteínas que fue normal.
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    Preguntas:
    ¿Por qué pensás en la posibilidad de una hemorragia intraabdominal en esta paciente con una Hb de 12.5 gr/dl? ¿Una trombocitopenia de menos de 100.000/mm3 podría cursar con sangrado espontáneo en TGI?
    ¿Solicitarías en este caso hierro sérico, ferritina sérica, transferrina, índice de saturación de transferrina? ¿Por qué?

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  3. Parece ser una histiocitosis (creo que maligna aunque no estoy seguro, debo revisar el tema bien), hay que realizar una citometria de flujo para CD30+ (buscar células b y t) para descartar completamente el linfoma hodgkin.
    Pensè en la hemorragia intra-abdominal, pero es necesario conocer la hb previa para ver cuanto ha perdido o si ha permanecido estable. El sangrado de plaquetas, se manifiesta en mucosas (gingivorragia, epistaxis, etc) pero en este caso era una posibilidad ya que no conocía los tiempos de coagulación. La ferritina es importante ( still, hemocromatosis) , de resto creo que no hay necesidad porque ella no tiene anemia aparentemente

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  4. De acuerdo con Tomás respecto a la necesidad de completar el estudio de esos histiocitos encontrados en MO que seguramente son la causa de las manifestaciones clínico-humorales de la paciente.
    Hasta no tener el resultado de la MO también pensé en linfoma no Hodgkin.
    No veo informes sobre FAN y test de Coombs.
    La paciente parece tener una hemólisis subclínica, ya que tiene parámetros hemolíticos normales (LDH, bilirrubina etc) pero tiene reticulocitosis y esplenomegalia (hiperesplenismo?). Las plaquetas bajas pueden ser expresión de atrapamiento esplénico, y las otras dos series no están afectadas en forma periférica pero tiene una MO hipercelular.
    Me llamó la atención la precocidad de la colecistectomía (12 años!!!). Esto suele verse con los cálculos pigmentarios de los estados hemolíticos crónicos.
    Felicitaciones por el blog, y un caso muy interesante.
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    R/: Dr. Juan Pedro Macaluso.

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  5. - Citometría de flujo para CD 3O+: (-); se descarta enfermedad de Hodgkin.
    - No se realizó FAN ni test de Coombs.

    Nota: Corrijo, la colecistectomía se le realizó a los 23 años, NO hace 23 como figuraba antes en la HC.
    Pregunta:
    ¿Que entidades podrían explicar el aparente hiperesplenismo en esta paciente...?
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    Saludos.

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  6. Para presentar hiperesplenismo no es necesario otra cosa que esplenomegalia. El solo aumento de tamaño de un órgano destinado a remover elementos formes de la sangre pueden ser causa de hiperesplenismo.
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    R/: Dr. Juan Pedro Macaluso.

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  7. Espero no ser aventurado al decir que que parece la enfermedad de Gaucher, patología que se caracteriza clinicamente por grandes Hepatoesplenomegalias y que tiene manifestaciones en los test hematologicos que bien pueden ser resultado de el atrapamiento esplenico, los acomulos de glucocerebrosido no solo se acumulan en higado y bazo sino que tambien lo hace en Hueso y cerebro, lo que no explica algo de los hallazgos en MO. Pienso que es un Dx a descartar pero de igual manera creo que el test de coombs resulta importante como dx diferencial de S. de Evans.

    R/ Est Med 9° UT: Ivan M Guerrero.

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  8. El diagnóstico de este caso ya se presentó hace algunos días. A los participantes de la discusión del mismo, muchas gracias. Espero seguir contando con sus comentarios en los futuros casos presentados.
    Feliz noche,

    Julián Rondón-Carvajal.

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