lunes, 11 de julio de 2011

Diagnóstico: Caso No.6

- Linfoma de células del manto.
- Policondritis recurrente.




Discusión del caso clínico


Dentro del abordaje clínico inicial, considerando la presencia de adenopatías generalizadas, esplenomegalia con síntomas B, asociado con uveítis recurrente, poliartralgias/mialgias, pericondritis y onicolisis en pies, se sospechó como primera posibilidad diagnóstica un linfoma, y menos probable, una sarcoidosis.


Por los paraclínicos anotados (Leucocitos: 296.800/mm3), se consideró una leucemia linfocítica crónica y policondritis recurrente asociada; se obtuvieron resultados negativos para VIH/SIDA, VDRL, CMV, VHB, VHC.

Se solicitó interconsulta con hematología, que realizó biopsia de ganglio cervical por aspirado, documentándose desorden linfoproliferativo compatible con:


- Linfoma linfocítico de células pequeñas CD5(+), CD23(-), monoclonal lambda.


La biopsia de MO demostró un desorden linfoproliferativo crónico fenotipo B, del tipo leucemia mieloide crónica promielocítica. Una nueva biopsia de ganglio cervical, con técnica incisional, reportó:


- Linfoma linfocítico de células pequeñas: CD20(+), CD3/CD5(-), Ciclina D1(-)


Se inició manejo por hemato-oncología con clorambucil-prednisolona, pero ante la poca respuesta clínica se reevaluó el diagnóstico, considerándose más probable un:


- Linfoma de células del manto


Recibió ciclos establecidos de quimioterapia esquema CHOP con mejoría del cuadro clínico.


Los desórdenes reumáticos asociados a cáncer pueden clasificarse así:

• Síndromes paraneoplásicos inducidos por tumor distante a través de mediadores.

• Invasión tumoral de hueso, articulación o músculo.

• Alteración de la vigilancia inmune causando tanto la enfermedad reumática como la neoplásica.

• Reacciones adversas a la terapia antineoplásica.



El enrojecimiento ocular unilateral reportado por el paciente, con molestias menores, de presentación recurrente y evanescente, sin compromiso de la agudeza visual, y en ausencia de otros síntomas, conducen a un diagnóstico clínico de epiescleritis, más que a una queratitis, uveítis o escleritis.


La presencia de onicolisis severa bilateral en pies y manos, así como el compromiso de articulaciones interfalángicas distales de manos y pies, acompañado de eritema y dolor periungueal orientan hacia la posibilidad diagnóstica de una artritis psoriásica (APs). La artritis precede la presentación cutánea de la psoriasis en 15-20% de los casos. Sin embargo, no están a favor de una artritis psoriásica los siguientes elementos:


- Simetría de la poliartritis.

- Ausencia de síntomas de compromiso axial.

- El paciente no presentó lesiones ungueales puntiformes.

- No se demostró (imaginológicamente) la presencia de erosiones marginales e intraarticulares en articulaciones interfalángicas distales.


Síndromes reumáticos asociados con cáncer:


ARTROPATÍAS


- Compromiso articular local por cáncer.

- Artritis reumatoidea “like”.

- Poliartritis relacionada con cáncer.

- Osteoartropatía hipertrófica.

- Polimialgia reumática y síndrome polimiálgico atípico.

- Fascitis palmar y artritis.

- Gota.

- Policondritis recurrente.

- Polisinovitis edematosa benigna (RS3PE).

- Sacroileítis.

- Enfermedad de Still del adulto.


DESORDENES MUSCULARES


- Dermatomiositis, polimiositis y dermatomiositis sin miositis.

- Miositis nodular localizada.

- Miopatía necrotizante.

- Síndrome miasténico de Lambert-Eaton.


ESCLERODERMA, PANICULITIS Y FASCITIS


- Esclerosis sistémica.

- Fascitis eosinofílica.

- Eritema nodoso.

- Paniculitis-artritis.


VASCULITIS


DESÓRDENES REUMÁTICOS MIXTOS


- Distrofia simpática refleja.

- Síndrome de Sjogren.

- Osteomalacia.

- Hiperostosis esquelética.

- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

- Crioglobulinemia.



LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO (LM)


1. Generalidades


- Neoplasia de células B monomorfas de talla pequeña o mediana con núcleo irregular.

- Se clasifica como de agresividad intermedia.

- Las células tumorales expresan fuertemente IgM e IgD, así como los antígenos de clase B.

- La proteína nuclear Ciclina D está presente en todos los casos, y es el “gold standard” para el diagnóstico.

- La traslocación t(11;14) (q13; q32) en la mayoría de los casos da lugar a un reordenamiento del locus BCL-1 y una sobreexpresión del gen de la Ciclina D1.

- La mayoría de los pacientes presentan estadíos avanzados.

- Es una neoplasia incurable, pero puede ser tratada con diferentes esquemas de quimioterapia (R-Hyper-CVAD, R-CHOP, bortezomib); los pacientes jóvenes podrían ser sometidos a quimioterapia de altas dosis y transplante de MO autólogo o alogénico.

- Una variante rara del LM es la blastoide, que parece tener un comportamiento más agresivo (mayor número de mutaciones), con una mediana de supervivencia de 18 meses.


2. Epidemiología


- Representa el 7-8 % de los linfomas no Hodgkin del adulto.

- Mediana de supervivencia global de 3 años, con una supervivencia libre de enfermedad de aproximadamente un año con los tratamientos convencionales.

- Predominancia en sexo masculino (75% casos son varones).

- La mayoría de los pacientes (70% casos) están en estadio IV en el momento del diagnóstico, con compromiso de ganglios linfáticos, bazo, anillo de Waldayer, MO e incluso estructuras extraganglionares como el tracto gastrointestinal, dando lugar a la poliposis linfomatoidea.


3. Fisiopatología


- Neoplasia de células B monomorfas, de talla pequeña o intermedia, núcleo irregular, que remedan los centrocitos foliculares.

- Proceden de la zona del manto de los folículos linfoides.

- Pueden presentar un patrón histopatológico de crecimiento difuso (más frecuente), nodular, mixto o bien un crecimiento limitado a la zona del manto folicular (curso clínico indolente; mejor pronóstico).

- Ausencia o escasez de células grandes transformadas de tipo inmunoblasto o centroblasto.

- El índice mitótico puede ser elevado.


4. Inmunofenotipo de células neoplásicas


- Antígeno común leucocitario o CD45+

- Antígenos de la clase B (CD19+ / 20+ / 22+ / 79a+)

- CD5+

- CD10-

- CD23-

- Inmunoglobulinas de superficie (IgM/D, con restricción de cadenas lambda) +

- Proteína intranuclear ciclina D1 intranuclear + (CLAVE PARA EL DIAGNÓSTICO).


Además las células neoplásicas expresan fuertemente las inmunoglobulinas de superficie (sIg) IgM, IgD, con restricción de las cadenas ligeras lambda. El antígeno CD23 habitualmente es negativo.


5. Genética


- Traslocación t(11;14) (q13; q32): Sobreexpresión del gen de la Ciclina D1 (proteína reguladora clave del ciclo celular).

- Mutaciones del gen supresor p53 (17p).

- Tetraploidia.

- Trisomía del cromosoma 12.

- Reordenamiento monoclonal de los genes de las cadenas pesadas de las
inmunoglobulinas (PCR IgH+).

- La ausencia de mutaciones hipersomáticas de los genes de las regiones variables de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas (IgHV), indican que el origen de las células del LM es pre-centrogerminal.


6. Manifestaciones clínicas


- Síndrome constitucional: pérdida de peso, astenia, adinamia.

- Poliadenopatías periféricas.

- Hepatoesplenomegalia.

- Poliposis linfomatoidea intestinal.

- Expresión leucémica con afectación de MO (hasta 60% de casos).


7. Tratamiento


- Es una neoplasia incurable, aunque en las últimas dos décadas ha habido algunos avances en su tratamiento, como la inclusión de nuevos esquemas de poliquimioterapia (rituximab anti-CD20+) e incluso trasplantes de MO autólogo y alogénico tras quimioterapias de alta dosis como el esquema BEAM.


ESTADIOS I-II


• Radioterapia de campo afecto: Sólo radioterapia externa.

• 3-4 ciclos de poliquimioterapia, esquema R-CHOP + radioterapia externa de campo afecto.

• R-CHOP: Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Adriamicina, Prednisona.


ESTADIOS III-IV


• No candidatos a trasplante de MO autólogo: Mayoría de pacientes con LM avanzado, edad mayor de 65 años y/o presencia de comorbilidad severa que contraindique el trasplante de MO. Se utilizan los siguientes esquemas:


- R-CVP: Rituximab, Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona.

- R-CHOP quincenal o trisemanal.

- R-FC: Rituximab, Fludarabina, Ciclofosfamida.

- R-Hyper-CVAD/MTX-HIDAC: Ciclofosfamida, Vincristina, Adriamicina, Dexametasona, dosis altas de Metrotexate, ARA-C.


• Candidatos a trasplante de MO autólogo: Menores de 65 años, buen estado general, sin comorbilidad importante. Se utilizan los siguientes esquemas:


- Quimioterapia de inducción con R-CHOP + Quimioterapia a dosis altas + trasplante MO primera línea de tratamiento.

- Poliquimioterapia con esquema R-Hyper-CVAD, seguido o no de trasplante de MO autólogo. Se inicia el tratamiento con el régimen de R-Hyper-CVAD, y en caso de no obtener una remisión completa se recurrirá al trasplante de MO autólogo.


RECIDIVAS


• Bortezomib (inhibidor del proteosoma 26S).

• Talidomida + rituximab + temsirolimus.



POLICONDRITIS RECURRENTE



1. Definición


- Enfermedad inflamatoria sistémica poco frecuente que afecta de forma predominante el cartílago en sus 3 tipos: hialino, elástico, fibroso.

- Etiología desconocida (posible origen autoinmune).

- Puede afectar estructuras cartilaginosas y otros tejidos conectivos incluyendo nariz, orejas, articulaciones y tracto respiratorio.


2. Generalidades


- Los cartílagos elásticos de oídos y naríz son los más frecuentemente
afectados (20% casos), aunque otros cartílagos, como los articulares periféricos, fibrocartílagos de articulaciones axiales y cartílagos traqueobronquiales pueden verse comprometidos.

- Algunas series de casos reportan como primera y más frecuente manifestación la condritis auricular (89% casos).

- La condritis nasal puede cursar con deformidad posterior del puente nasal o “nariz en silla de montar”.

- Compromiso articular (75% casos en algún momento de su evolución), habitualmente oligoarticular, no deformante, asimétrico y seronegativo.

- Las manifestaciones oculares son frecuentes y están presentes en el 50-60% de los pacientes; pueden observarse epiescleritis focal o difusa, escleritis anterior y posterior, y más raramente queratitis, iridociclitis, corioretinitis, vasculitis y hemorragias retinianas.

- La escleritis anterior difusa es el hallazgo más frecuente.

- Hasta el 25-30% de los casos se asocian a otras enfermedades autoinmunes: PAN, LES, AR, enfermedad mixta del tejido conectivo, Síndrome de Sjogren, tiroiditis de Hashimoto, vasculitis leucocitoclástica, sarcoidosis.



3. Historia


- 1923) Descrita por Jacksh-Wartenhorst, quienes la denominaron policondropatía degenerativa.

- 1960) Pearson introduce el término policondritis y destaca su naturaleza episódica.

- 1976) Mc Adam y colaboradores establecen criterios diagnósticos.

- 1985) Damiani y Levine modifican los criterios diagnósticos anteriores, indicando los siguientes:

• Presencia de 3 criterios o más de McAdam.

• Condritis en 2 de 3 sitios separados.

• Condritis de un solo sitio con confirmación histológica.


4. Epidemiología


- Incidencia anual global estimada de 3.5/1.000.000 personas.

- Edad pico de presentación: 5ta década.

- Igual distribución en hombres y mujeres.

- Escasas publicaciones sobre poblaciones no caucásicas.

- No asociación familiar.


5. Fisiopatología


- Presencia de anticuerpos contra el colágeno tipo II, IX y XI, así como otras proteínas de la MEC como la MATRILINA-I (cartílago traqueal), durante los ataques agudos (proteínas de tejido cartilaginoso) + complejos inmunes circulantes (50% casos).

- Presencia de autoanticuerpos asociados a compromiso respiratorio en el 69% de los casos.

- Asociación con antígeno HLA-DR4.


6. Diagnóstico


Al menos 3 de los siguientes criterios de Mc Adam:

• Condritis auricular bilateral recurrente.

• Poliartritis inflamatoria seronegativa no erosiva.

• Condritis nasal.

• Inflamación ocular (conjuntivitis, queratitis, escleritis, epiescleritis o uveítis).

• Condritis del tracto respiratorio (cartílagos laríngeos y/o traqueales).

• Disfunción coclear y/o vestibular (pérdida auditiva neurosensorial, tinitus, vértigo).

• Confirmación histológica en biopsia de cartílago.




7. Entidades asociadas



ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNES


- Artritis reumatoidea.

- Artritis idiopática juvenil.

- LES.

- Esclerosis sistémica progresiva.

- Síndrome de Sjogren.

- Enfermedad mixta del tejido conectivo.


VASCULITIS


- Leucocitoclástica.

- Granulomatosis de Wegener.

- Poliarteritis nodosa.

- Poliangeitis microscópica.

- Síndrome de Churg-Strauss.

- Enfermedad de Behcet y síndrome MAGIC.

- Crioglobulinemia mixta.


ARTROPATÍAS SERONEGATIVAS


- Espondilitis anquilosante.

- Artritis psoriásica.

- Síndrome de Reiter.


DESÓRDENES HEMATOLÓGICOS


- Síndromes mielodisplásicos.

- Linfoma de Hodgkin.

- Linfoma tipo MALT.

- Linfoma no-Hodgkin.

- Leucemia linfoblástica aguda.

- Anemia perniciosa.


ENDOCRINOPATÍAS


- DM tipo 1.

- Tiroiditis de Hashimoto.

- Enfermedad de Graves.

- Hipotiroidismo.


ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES


- Enfermedad de Crohn.

- Colitis ulcerativa.

- Cirrosis biliar primaria.

- Fibrosis retroperitoneal.



OTRAS CONDICIONES


- Miastenia gravis.

- Pioderma gangrenoso.

- Psoriasis vulgar.

- Condrosarcoma.



8. Complicaciones


- Colapso traqueal (requiere traqueostomía).

- Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.

- SDRA (Síndrome dificultad respiratoria del adulto).



9. Tratamiento


- Condritis: AINES + dosis bajas prednisona VO (30 mg/día).

- Manifestaciones laringotraqueales, oculares o glomerulonefritis: prednisona 1mg/kg/día.

- Mejoría clínica y posterior descenso gradual hasta su retiro.

- Medicamentos inmunosupresores (ahorradores de esteroides): metotrexate, dapsona, ciclosporina, ciclofosfamida, azatriopina.

- Casos refractarios: Infliximab.



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