Municipio de La Ceja, Antioquia
Servicio de Medicina Interna
Identificación:
Hombre, 48 años. Soltero.
Residente de zona rural de La Ceja, Antioquia.
Trabaja como albañil.
Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 10 meses de evolución, consistente en dolor y edema de dedos de manos y pies, que ha limitado su desempeño laboral. Respuesta transitoria con AINES y prednisolona en bajas dosis.
Además con inflamación dolorosa de las orejas, de presentación recurrente desde hace 1 año, con compromiso mayor del lado izquierdo.
Días previos a la consulta, refería masa cervical derecha, no dolorosa, móvil, no adherida a planos profundos.
Revisión por sistemas:
- Cefalea recurrente.
- Masas cervicales en otras ocasiones y distintas localizaciones, no acompañada de pérdida de peso, diaforesis nocturna y/o fiebre.
- Dieta y hábitos gastrointestinales y genitourinarios sin alteraciones.
- No rigidez matinal en articulaciones.
- Ojo rojo unilateral en forma recurrente (último episodio un mes antes de actual consulta).
- Onicolisis global en ambos pies.
Antecedentes personales:
• Patológicos:
- Gastritis crónica (no refiere tratamiento actual).
- Amigdalitis a repetición.
- Menisectomía hace 16 años.
- Crioterapia hace 3 meses para máculas marrones pruriginosas (aproximadamente 20), que aparecieron sobre dorso de manos y cara.
- Niega ITS.
• Toxicológicos:
- Niega consumo de sustancias psicoactivas.
- Consumo ocasional de alcohol (cada 15 días, promedio).
- Fumador de medio paquete de cigarrillos al día.
• Familiares:
- Hipertensión arterial esencial en ambos padres.
Examen físico:
PA: 130/70 mmHg
FC: 90 lpm
FR: 18 rpm
T: 36.5 C°
Peso: 56.5 kg
- Mucosas normocrómicas, hidratadas. Anodoncia superior corregida. Pupilas isocóricas normoreactivas. Fundoscopia sin hallazgos anormales.
- Evidencia de edema, dolor y eritema leve en orejas (mayor
compromiso lado izquierdo).
- Auscultación cardiopulmonar normal: Ruídos cardíacos rítmicos, sin soplos ni desdoblamientos. Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares.
- Abdomen con dolor en epigastrio e hipocondrio izquierdo.
- Esplenomegalia de 8 cm por debajo de reborde costal izquierdo.
- Extremidades superiores con dolor a la palpación de articulaciones interfalángicas proximales y distales; leve eritema y dolor periungueal.
- Extremidades inferiores con eritema y dolor periungueal; onicolisis generalizada en ambos pies.
- Piel con cicatrices recientes por crioterapia en antebrazos.
- Adenopatías cervicales, axilares e inguinales mayores de 1 cm, dolorosas a la palpación.
* Condritis de oreja izquierda.
* Signos de inflamación periungueales.
* Artritis severa de interfalanges distales en todos los dedos de los pies.
Paraclínicos:
- Leucocitos/mm3: 296.800
- Neutrófilos (%): 16.7
- Linfocitos (%): 82.9
- Hb (g/dl): 10
- Hto (%): 29
- VCM (fl): 109
- Plaquetas/mm3: 129.000
- TP-TPT (segundos): 14.4 / 31.9
- BUN (mg/dl): 11
- Cr sérica (mg/dl): 0.99
- AST (U/lt): 47
- ALT (U/lt): 32
- Bilirrubina total (mg/dl): 0.68
- Bilirrubina directa (mg/dl): 0.15
- Fosfatasa alcalina (U/lt): 508
- LDH (U/lt): 1932
- Albúmina (g/dl): 4.7
- Ácido úrico (mg/dl): 6.11
- PCR (mg/dl): 1.1 (0-6)
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- Na+: 138 mEq/lt
- K+: 3.75 mEq/lt
- Cl-: 102 mEq/lt
- Ca++ ion: 0.95 mmol/lt
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- Uroanálisis: Eritrocitos escasos. No piuria ni bacteriuria. No se observan cilíndros ni células epiteliales.
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- ELISA-VIH (-)
- VDRL (-)
- IgM, IgG para CMV, EBV (-)
- Serología completa para VHB, VHC (-)
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¿Cómo enfocaría a este paciente?
¿Cuál es su diagnóstico?
"La verdad Julián es que se trata de un caso sumamente interesante, y que requiere un ejercicio de diagnóstico diferencial que genera gran dificultad.
ResponderEliminarEn mi primera lectura rápida, al ver los pabellones auriculares inflamados con respeto por el lóbulo de la oreja, y el antecedente de inflamación recurrente a este nivel, asociado a síntomas articulares pensé en POLICONDRITIS RECIDIVANTE. Esta es una entidad que a pesar de su rareza, he tenido oportunidad de ver varios casos (creo que 4 en mis 35 años de médico). Otra cosa que pensé teniendo en cuenta la onicolisis junto a síntomas articulares, y compromiso de las interfalángicas distales es una ARTROPATÍA PSORIÁSICA, la cual a veces tiene escasas manifestaciones cutáneas, y el compromiso articular las precede. También en la imagen del pie, impresiona como dactilitis (dedo en salchicha) elemento que apoyaría la presencia de una artropatía seronegativa como psoriasis o síndrome de Reiter.
Sin embargo, mirando más detalladamente la historia, hay muchos elementos que le sobran para las entidades consideradas inicialmente. El más importante es la impresionante leucocitosis con linfocitosis, la esplenomegalia y las poliadenomegalias. Estos elementos son sugestivos de SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO.
No me parece que tal nivel de linfocitosis periférica pueda corresponder a una linfocitosis reactiva a alguna causa infecciosa o de otro tipo que no sea una linfocitosis maligna.Ahora bien, cómo compatibilizar este cuadro de síndrome linfoproliferativo con el resto de las manifestaciones clínicas del paciente? Un linfoma podría dar manifestaciones clínicas diversas a nivel de varios sistemas, no necesariamente por infiltración celular.
Un ejemplo de esto son los linfomas MALT que pueden tener una historia de ENFERMEDADES AUTOINMUNES tales como síndrome de Sjögren, o policondritis recidivante. En definitiva creo que el paciente tiene un SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO (linfoma MALT?, MICOSIS FUNGOIDE? Etc) asociado a un cuadro de POLICONDRITIS RECIDIVANTE.
Yo llevaría a cabo una biopsia ganglionar con estudio histopatológico, inmunofenotípico, genético etc. Biopsia de médula ósea. Endoscopía digestiva para investigación de compromiso gástrico por linfoma MALT, y haría una biopsia gástrica y cultivo para investigación de H. pylori."
Juan Macaluso
Creo que se trata de un paciente con una enfermedad reumática, alguna alteración del colágeno, pero no me quedan claras las caracteristicas de la artritis (rigidez matutina, progresión, etc). También tiene una reacción leucemoide que nos podría indicar un S. mieloproliferativo. (adenopatías, esplenomegalia). Creo que puede tener una leucemia linfática crónica, que la mayoría de las veces es por expansión de células B, lo que ocasiona varios fenómenos inmunológicos, como en este caso la artritis, condritis, anemia hemolítica.
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