sábado, 1 de octubre de 2011

(Caso No.10)

1. Identificación


- Varón indigente, 38 años.

- Consulta por ataque transitorio de isquemia caracterizado por caída facial y debilitamiento del brazo izquierdo de 20 minutos de duración y dolor del cuadrante superior izquierdo.

- Informe de fiebres subjetivas intermitentes, diaforesis y escalofríos durante las últimas dos semanas.

- No ha hecho viajes recientes ni ha tenido contacto con animales.

- Tampoco ha tomado antibióticos.


2. Examen físico


- Se observa un poco angustiado, con aspecto séptico.

- Signos vitales:

• PA: 127/74 mmHg
• FC: 90 lpm.
• 38.2 °C.

- Dentición deficiente.

- Soplo diastólico temprano en el espacio intercostal 3T izquierdo.

- El bazo está sensible y se encuentra 2 cm por debajo de espacio intercostal.

- Se detectan nódulos eritematosos, dolorosos e hipersensibles de reciente aparición en las puntas del tercer dedo de la mano derecha y en el cuarto de la mano izquierda.

- Es evidente la presencia de piojos en su ropa (pediculosis).


3. Conducta y seguimiento


• Leucocitos: 14.500 (5% bandas)
• 93% PMN

- Se realizan hemocultivos seriados, seguidos por tratamiento empírico con vancomicina; los cultivos permanecen negativos para crecimiento después de 5 días.

- El paciente continúa febril pero con parámetros hemodinámicos estables.

- Al tercer día de hospitalización, nueva lesión en el dedo del pie parecida a las lesiones en manos.

- En la ecocardiografía transtorácica (TT) se aprecia vegetación móvil de 1 cm en la cúspide de la válvula aórtica y regurgitación aórtica moderada.

- TAC abdominal: esplenomegalia con infartos renal y esplénico en forma de cuña.

______________________________________________________________________
¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico más probable?

3 comentarios:

  1. Este paciente tiene una endocaditis infecciosa por los criterios de Durack. Solicitaría una ecocardio TE y que los cultivos sean incubados por un periodo de 2 semanas para buscar bacterias del grupo HACEK, bastante comunes como causantes de endoncarditis con hemocultivo negativo. Si existe la posibilidad de serología, la solicitaría para bartonella quintana, descrita en indigentes alcoholicos. Agregaría al tratamiento gentamicina, y se continúa el tratamiento por 6 semanas, retirando la genta a la 3º.

    ResponderEliminar
  2. Pediria un ecocardiograma transesofagico para confirmar el diagnostico de endocarditis bacteriana, las lesiones en los dedos son indicativos de esta posibilidad tambien, y pues los cultivos de las bacterias del grupo HACEK llevan mas tiempo y aun asi hay un porcentaje que da negativo. agregaria un aminoglucosido al tratamiento.

    ResponderEliminar
  3. Ante endocarditis con cultivos negativos hay que considerar:1. Válvula nativa o prostética y si anteriormente recibió o no antibióticos. 2. Se trata de válvula nativa y no recibió antibióticos antes por lo cual hay que pensar en organismos fastidiosos: Bartonella quintana es una buena opción dada la presencia de pediculosis corporal, habría que pensar también en Fiebre Q que raramente es transmitida por garrapatas y piojos. Deben descartarse con estudio serológico. Considerar además como se dijo los HACEK, Brucella, Chlamydia, Tropheryma whipplei, Legionella y en menor medida pensar en hongos ya que tienen una baja incidencia en endocarditis en válvula nativa, comunitaria, sin antecedente de dispositivo intravascular y como se dijo es poco probable también porque las drogas IV son raras en nuestro país y con presentación clínica diferente. Iniciaría ampicilina/sulbactam más aminoglucósido para cubrir tanto Bartonella HACEK. Observar cultivos 2-3 semanas para evaluar los microorganismos de lento crecimiento. 3. Considerar posteriormente otras causas de vegetaciones no infecciosas raras como endocarditis de Libman-Sacks o marántica. 4. Dado el antecedente de embolia, se considera alto riesgo de complicaciones por lo que cual es útil ampliar evaluación con ECOTE y como ayuda en el diagnóstico diferencial. Además tiene una vegetación aórtica de 1 cm lo cual tiene indicación quirúrgica por lo que también está indicado el estudio transesofágico. Recomiendo en este paciente evaluar VIH por su riesgo epidemiológico.

    ResponderEliminar