Procalcitonina (PCT) en UCI

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LANCET – Volumen 375; 23 de Enero de 2010.

Comentario:
Dr. Javier Montero.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.

Tomado de:
http://www.clinica-unr.org/Gacetilla/09/Sup_09_Puesta_Art_01.htm (URL)
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El uso de antibióticos (ATB) por tiempo inadecuado acarrea gastos innecesarios y es un factor de riesgo para la selección de cepas multirresistentes.

La procalcitonina (PCT) se considera un marcador relativamente específico de sepsis severa y shock séptico y su uso para guiar el manejo de pacientes en diversas circunstancias clínicas, por ejemplo diferenciar causa bacteriana para iniciar ATB en exacerbación EPOC o evaluar la severidad de la neumonía de la comunidad para así decidir el manejo intra o extrahospitalario, ha demostrado ser útil.

Sin embargo, su utilidad para guiar la terapia antibiótica en UTI no está establecida. La revista The Lancet publicó el estudio de Bouadma y colaboradores donde evaluaron este tópico.

• El trabajo del grupo PRORATA (PROcalcitonin to Reduce Antibiotic
Treatments in Acutely ill patients), es un estudio abierto y multicéntrico hecho en 8 UTIs (principalmente médicas) de Francia donde propusieron randomizar 621 pacientes que ingresaban a UTI con sospecha de infección a dos grupos con protocolos de manejo distintos: grupo PCT y grupo control.

• En el grupo PCT (307 pacientes), la decisión sobre la utilización de los ATB era propuesta según el valor de la prohormona: con PCT < 0.25 ug/L el comienzo de la terapia antibiótica era “fuertemente desaconsejada”; entre 0.25 y <0.5 ug/L “desaconsejada”; entre 0.5 y <1 ug/L “aconsejada”; y > 1 ug/L “fuertemente aconsejada”.

Una vez iniciados los ATB, se realizaban diariamente determinaciones de PCT. Para discontinuar los ATB se obraba de la siguiente forma: PCT < 0.25 ug/L la suspensión era “fuertemente aconsejada”; entre 0.25 y <0.5 ug/L (o descenso de PCT > 80%), “aconsejada”; entre 0.5 y <1 ug/L (o descenso de PCT < 80%), “desaconsejada”; y > 1 ug/L la misma era “fuertemente desaconsejada”. Cabe remarcar que este protocolo era de sugerencia; es decir, el medico tratante podía iniciar o suspender los ATB dependiendo de su valoración clínica.

• En el grupo control (314 pacientes), el inicio del tratamiento estaba basado en la apreciación del médico tratante y el tiempo de tratamiento estaba basado en guías preestablecidas según el foco infeccioso. Los objetivos primarios fueron mortalidad a 28 y 60 días y número de días sin ATBs.

• El resultado más importante del estudio fue que los pacientes del grupo PCT estuvieron más días sin ATBs que aquellos del grupo control (2,7 días menos; IC 95% 1,4 a 4,1; p<0.0001) y que la mortalidad a 28 y 60 días no fue inferior en el grupo PTC. Vale comentar que el 50%~ de las pautas médicas del grupo PCT no siguieron el protocolo.

Si bien el trabajo tiene limitaciones importantes (es un estudio abierto, realizado en UTIs médicas principalmente, se excluyeron pacientes colonizados por gérmenes multi-resistentes –ej. P. aeruginosa–, y los pacientes no fueron seguidos luego del alta de UTI lo que puede subestimar las recaídas infectológicas), los resultados son contundentes y propone una alternativa, probablemente menos costosa en términos económico y microbiológico, al manejo de las infecciones por guías en UTI.

Aún así, considero que la PCT debe ser tenida en cuenta como “una herramienta más” para evaluar a los pacientes con sepsis severa, y que nada debe sustituir a una valoración clínica global e inteligente.
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Cita del artículo:

BOUADMA L, Luyt C-E, TUBACH L, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 463–74.