sábado, 17 de diciembre de 2011

6) Síndromes neurológicos paraneoplásicos



- Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son trastornos que afectan al sistema nervioso en pacientes con cáncer, pero que NO son causados por metástasis o por invasión del sistema nervioso por el tumor.


- Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer presentan un grado leve de disfunción neuromuscular, tan solo en un pequeño porcentaje de pacientes se llega al diagnóstico de un síndrome paraneoplásico neurológico.


- El diagnóstico todavía se hace más difícil si tenemos en cuenta que en más de la mitad de los pacientes la clínica neurológica PRECEDE AL DIAGNÓSTICO DE LA NEOPLASIA.


- La patogenia es desconocida. Entre las distintas teorías propuestas para explicar su aparición destaca la AUTOINMUNE: Los diferentes síndromes neurológicos serían secundarios a la producción de autoanticuerpos frente a células del sistema nervioso con antígenos comunes a las células tumorales.


- Otro posible mecanismo de producción sería el competitivo. Las células tumorales competirían con las células del sistema nervioso por nutrientes fundamentales para su crecimiento y desarrollo. Tampoco debe descartarse un posible mecanismo infeccioso (viral).


- Su curso es agudo o subagudo, independiente de la evolución de la enfermedad de base.


- El diagnóstico con frecuencia es difícil. En pacientes previamente diagnosticados de cáncer, ante la presencia de sintomatología neurológica, es preciso descartar en primer lugar la presencia de metástasis, por su mayor incidencia. La exploración física, el estudio del líquido cefalorraquídeo y técnicas de imagen (TC, RNM) son fundamentales para su diagnóstico.


- El tratamiento en la mayoría de los síndromes paraneoplásicos neurológicos no es efectivo, probablemente por el carácter irreversible de las lesiones al diagnóstico, que casi siempre es tardío.


- Los síndromes paraneoplásicos neurológicos son numerosos y se clasifican en función de la zona del sistema nervioso afectada, de la siguiente manera:


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6.1 SÍNDROMES QUE AFECTAN AL SNC Y A PARES CRANEALES
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6.1.1 ENCEFALITIS LÍMBICA



Tomada de: [REV NEUROL 2009;48:311-316] PMID: 19291656. Encefalitis límbica paraneoplásica: una entidad de difícil diagnóstico.


- Es una complicación rara del carcinoma microcítico de pulmón.


- Se caracteriza por la pérdida neuronal, acompañada de PROCESOS DE GLIOSIS, CON INFILTRADOS LINFOCITARIOS PERIVASCULARES.


- Estas lesiones afectan fundamentalmente a amígdala, hipocampo e ínsula, a nivel cortical cerebral, pero en ocasiones afecta a otras partes del SNC.


- Clínicamente se manifiesta en forma de cambios en la personalidad del paciente, de instauración subaguda, con pérdida de la memoria reciente.


- Con menos frecuencia aparecen alucinaciones, desorientación o ictus.


- El diagnóstico se confirma mediante la detección de Ac anti-HU en sangre y en LCR. Las pruebas de imagen pueden ser normales.


- El pronóstico es nefasto, a pesar del control de la neoplasia de base, pues raramente responden a tratamiento.



6.1.2 DEGENERACIÓN CEREBELOSA SUBAGUDA


Tomada de: http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-mexicana-oncologia-305


- Trastorno caracterizado clínicamente por la aparición de signos y síntomas cerebelosos y por presentar una anatomía patológica consistente en la pérdida difusa de células de Purkinje a nivel del cerebelo.


- ES, CON DIFERENCIA, EL SÍNDROME PARANEOPLÁSICO CON AFECTACIÓN DEL SNC MÁS FRECUENTE.


- Con frecuencia la sintomatología neurológica antecede al diagnóstico de la enfermedad maligna.


- El debut es abrupto y el curso de la enfermedad suele ser subagudo, con fases de estabilización, caracterizado por ataxia simétrica, asociada a disartria e hipotonía y en ocasiones a nistagmus.


- No es infrecuente la presencia de demencia en grado leve a moderado.


- Aunque inicialmente la RNM y la TC pueden ser normales, cuando la enfermedad progresa es característica la detección de atrofia cerebelosa con las técnicas de imagen.


- A nivel de LCR no es raro detectar hiperglucorraquia, linfocitosis y elevación de las IgG.


- La patogenia es autoinmune, secundaria a la formación de anticuerpos tipo IgG anti-células de Purkinje, denominados ANTI-YO, como sucede en pacientes afectos de cáncer de mama, de ovario o del tracto genital masculino, o de otros tipos de anticuerpos como el ANTI-HU, en pacientes con carcinoma microcítico de pulmón, o el ANTI-IR, en pacientes con cáncer de mama.


- También existen casos de degeneración cerebelosa paraneoplásica en los que no se detectan anticuerpos a nivel de LCR, como sucede en la enfermedad de Hodgkin.


- El tratamiento es el de la enfermedad de base.


- Cuando el síndrome no mejora a pesar del control del proceso neoplásico puede ser efectiva la administración de corticoides o la plasmaféresis.


- Existen casos descritos de remisiones espontáneas, sobre todo en pacientes con enfermedad de Hodgkin o en aquellos en los que no se detectan anticuerpos anti-células de Purkinje.



6.1.3 SÍNDROME OPSOCLONUS-MIOCLONUS




- Consiste en la aparición de movimientos oculares involuntarios, caóticos, conjugados, de gran amplitud, asociados a mioclonias focales.


- En los niños es típica la asociación a neuroblastoma, al cual suele preceder en un 50% de los casos en la infancia.


- Suele responder a tratamiento corticoideo, pero no es infrecuente que quede cierto grado de déficit neurológico.


- En los adultos es mucho menos frecuente, y sólo en un 20% de los casos se asociará a un proceso neoplásico, generalmente cáncer de pulmón o de mama.


Tomado de: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s0212-71992003000700008&script=sci_arttext


- El LCR muestra una discreta pleocitosis con hiperproteinorraquia y en algunos casos ha sido detectada la presencia de anticuerpos ANTI-HU o ANTI-RI.


- Las técnicas de imagen suelen ser normales.


- Carece de tratamiento específico, pero existen casos de remisiones espontáneas o tras tratamiento del cáncer subyacente.



6.1.4 DEGENERACIÓN RETINIANA




- Consiste en la degeneración de los fotorreceptores y de las células ganglionares de la retina.


- Determina disminución de la agudeza visual, con pérdida de la visión de los colores, ceguera nocturna, fotosensibilidad y escotomas visuales.


- En el 90% de los casos el tumor subyacente es el carcinoma microcítico de pulmón. Otro tumor con frecuencia asociado es el melanoma.


- Al explorar el fondo de ojo es característico el estrechamiento arteriolar.


- El LCR es normal.


- El electrorretinograma está alterado, pero los potenciales evocados visuales son normales


- En ocasiones la sintomatología mejora tras la administración de corticoides.



6.1.5 NEURITIS ÓPTICA


Tomada de: http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Neuritis+%C3%93ptica&lang=2


- La neuritis óptica es la inflamación aguda del nervio óptico.


- Constituye en muchos casos la primera manifestación de la esclerosis múltiple, pero también se asocia a otros procesos, entre los que destacan la intoxicación por metanol, plomo, arsénico, algunos insecticidas, quinidina y el alcoholismo.


- La neurosífilis, el déficit de vitamina B12 y tumores sólidos también pueden ser responsables de un cuadro similar.


- Cursa con disminución de la agudeza visual y dolor ocular, que empeora con el movimiento de los ojos.


- El proceso inflamatorio está por detrás de la papila (neuritis retrobulbar), por lo que no es raro que el examen del fondo de ojo sea normal, aunque en ocasiones se observan datos de papilitis.


- Los potenciales evocados visuales suelen confirmar el diagnóstico.


- La pérdida de agudeza visual que suele aparecer al cabo de horas o días, empieza a mejorar a las 2 o 3 semanas, recuperando la mayoría de los pacientes una agudeza visual prácticamente normal.


- El tratamiento con glucocorticoides favorece la recuperación de la pérdida de visión y permite una mejor agudeza visual a los 6 meses en un importante número de casos.


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6.2 SÍNDROMES QUE AFECTAN A LA MÉDULA ESPINAL
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6.2.1 MIELOPATÍA NECROTIZANTE SUBAGUDA


Tomada de: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802003000200009&script=sci_arttext


- Trastorno que afecta a la médula espinal, caracterizado por la instauración rápidamente progresiva de una parálisis motora, ascendente, con afectación esfinteriana, que puede ser mortal por afectación de la musculatura respiratoria.


- Traduce una necrosis masiva medular, de predominio torácico, pero que puede afectar también a otros niveles medulares.


- Es un síndrome infrecuente que puede asociarse a cáncer de pulmón, de ovario o gástrico.



6.2.2 NEUROPATÍA MOTORA SUBAGUDA


- Este trastorno se caracteriza por una pérdida progresiva y simétrica de fuerza en extremidades inferiores, sin afectación de la sensibilidad.


- Obedece a una degeneración celular a nivel del asta anterior medular, con desmielinización de la raíz motora anterior e incluso de los cordones medulares.


- La velocidad de conducción nerviosa está conservada y el electromiograma muestra signos de denervación.


- Se asocia a la enfermedad de Hodgkin y a otros linfomas.


- Generalmente debuta tras ser diagnosticada e incluso tratada la enfermedad de base. Su curso suele ser independiente al de la enfermedad de Hodgkin.


- Suele estabilizarse o mejorar tras varios meses. Carece de tratamiento específico.



6.2.3 NEUROPATÍA SENSITIVA SUBAGUDA


- Trastorno neurológico consistente en la pérdida de sensibilidad predominantemente a nivel de las extremidades.


- Su asociación a neoplasias se produce en un número muy reducido de casos.


- Es más frecuente su diagnóstico en el síndrome de Sjögren.


- Suele preceder al diagnóstico de la enfermedad de base.


- El carcinoma microcítico de pulmón es el tumor subyacente en el 90% de los casos.


- Afecta más al sexo femenino.


- Al analizar la médula espinal se evidencia un severa pérdida de neuronas sensitivas a nivel de los ganglios de las raíces dorsales y del ganglio de Gasser.


- La sensibilidad propioceptiva es las más dañada. El paciente experimenta inicialmente hiposensibilidad, parestesias y disestesia dolorosa en sus extremidades, a nivel distal.


- El proceso progresa en varias semanas y asciende afectando en su totalidad a las cuatro extremidades e incluso a tronco y cara. Los reflejos osteotendinosos se encuentran abolidos.


- La enfermedad suele estabilizarse meses más tarde, generalmente dejando un importante déficit, con imposibilidad, en muchos casos, de deambulación.


- La función motora está conservada.


- Los tratamientos inmunosupresores son ineficaces. En ocasiones la enfermedad regresa espontáneamente o mejora tras el tratamiento de la enfermedad primaria.


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6.3 SÍNDROMES QUE AFECTAN A RAÍCES NERVIOSAS Y A NERVIOS PERIFÉRICOS
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6.3.1 POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA


Tomada de: http://neurobsesion.com/tag/fasciculaciones/


- Trastorno frecuente en los pacientes con cáncer.


- En la mayoría de las ocasiones es secundaria a la administración de quimioterápicos, a malnutrición o a trastornos metabólicos.


- Como síndrome paraneoplásico es infrecuente y suele afectar a pacientes con cáncer de pulmón, de mama o de estómago.


- Suele ser leve al inicio, aunque progresa en relación con la evolución del proceso proliferativo, y es muy evidente en las fases terminales de la enfermedad.


- Afecta a las extremidades de forma simétrica y distal.


- El estudio del LCR suele ser normal.


- El electroneurograma pone de manifiesto una neuropatía axonal y el electromiograma muestra denervación.


- El trastorno es secundario a una degeneración neuronal, a una desmielinización secundaria o a una combinación de ambas.


- La evolución es impredecible: con frecuencia se mantiene estable, pero también puede progresar o regresar.


- Carece de tratamiento específico.



6.3.2 SÍNDROME GUILLAIN-BARRÉ




- Polineuropatía subaguda, que cursa con la instauración de una parálisis flácida, ascendente, bilateral y simétrica.


- No se conoce con exactitud su etiopatogenia aunque se supone la existencia de mecanismos autoinmunes mediados por la inmunidad celular, con un papel más discutible de la inmunidad humoral.


- Los tumores a los que se asocia con más frecuencia son los linfomas y la enfermedad de Hodgkin, si bien ha sido descrito también en el curso de tumores sólidos.


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6.4 SÍNDROMES QUE AFECTAN A LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
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"Unión neuromuscular atacada por auto-anticuerpos"
Tomada de: http://www.ferato.com/wiki/index.php/S%C3%ADndrome_de_Lambert-Eaton


6.4.1 SÍNDROME DE EATON-LAMBERT


- Trastorno adquirido autoinmune de la unión neuromuscular que determina la aparición de debilidad muscular proximal.


- En los varones y en edades superiores a los 40 años, el síndrome se asocia casi de forma constante a carcinoma microcítico de pulmón.


- En las mujeres se asocia con frecuencia a enfermedades inflamatorias intestinales crónicas o granulomatosas.


- Este tipo de tumor expresa canales de calcio, por lo que la sensibilización a estos antígenos conduce a la formación de los anticuerpos responsables del síndrome.


- Se debe a la producción de anticuerpos frente a los CANALES DE CALCIO DEL NERVIO MOTOR TERMINAL, PORCIÓN PRESINÁPTICA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR.


- Los anticuerpos bloquean la entrada del calcio en la terminal motora, en respuesta al potencial de acción, disminuyendo la liberación de acetilcolina.


- Los pacientes refieren debilidad y fatigabilidad proximal que mejora con el ejercicio.


- Puede existir ptosis palpebral pero sin afección ocular.


- En la gran mayoría de los casos existe disfunción autónoma (disminución de salivación, lagrimeo y sudación, ortostatismo, impotencia y trastornos pupilares).


- Los reflejos osteotendinosos pueden estar abolidos.


- El síndrome suele preceder al diagnóstico de la enfermedad de base, en ocasiones en años y no suele modificarse con el tratamiento del tumor.


- El diagnóstico se establece por la clínica asociada al estudio electrofisiológico: En el EMG se aprecia una falta de contracción muscular como respuesta a un estímulo único, o a estímulos de baja frecuencia.


- Sin embargo, con frecuencias de estimulación mayores se aprecia un incremento en la respuesta muscular.


- A diferencia de lo que ocurre con la mayoría de los síndromes paraneoplásicos, el síndrome de Eaton-Lambert responde al tratamiento con plasmaféresis y con inmunosupresores.


- El tratamiento recomendado es el hidrocloruro de guanidina a dosis de 15 mg/kg/día repartido en 4 dosis. La piridostigmina es eficaz, aunque en menor grado que en el caso de la miastenia grave.


- Con el tratamiento específico del tumor se han observado mejorías transitorias del síndrome.



6.4.2 MIASTENIA GRAVIS


Tomada de: www.medicinam.com/miasteniagravis


- Enfermedad de naturaleza autoinmune con predisposición genética, cuyo mecanismo patogénico es la destrucción de los receptores de acetilcolina de la membrana postsináptica de la placa motora por parte de anticuerpos fijadores de complemento.


- Las mujeres se ven afectas con más frecuencia que los hombres (2:1).


- Más de la mitad de los pacientes presenta hiperplasia tímica, mientras que tan solo en un pequeño porcentaje existe un tumor tímico subyacente, que generalmente afecta a varones adultos.


- También ha sido descrita en pacientes con linfomas, cáncer de mama o de páncreas.


- Debuta TARDÍAMENTE en el curso de la neoplasia.


- Se caracteriza por la aparición de debilidad muscular generalizada tras una actividad prolongada, con tendencia a la recuperación después de un período de inactividad o de la administración de fármacos anticolinesterásicos.


- Afecta típicamente a los músculos proximales de extremidades, tríceps y cuádriceps, y faciales, produciendo ptosis, diplopia, voz nasal, disfagia y disartria.


- El diagnóstico de miastenia grave suele ser evidente tras la historia clínica y la exploración física.


- El patrón característico de fatigabilidad muscular tras la realización de movimientos repetitivos, así como su recuperación al cabo de unos minutos de reposo, permiten establecer el diagnóstico de la enfermedad.


- Éste se confirma mediante la práctica de diferentes pruebas con fármacos anticolinesterásicos.


- El EMG detecta un descenso progresivo en la amplitud de los potenciales evocados tras estimulación eléctrica repetitiva. La electromiografía de fibra única permite detectar un aumento del jitter o intervalo interpotencial entre fibras musculares que pertenecen a una misma unidad motora, con una sensibilidad del prácticamente el 100% para la miastenia gravis.


- La determinación de anticuerpos antirreceptores de acetilcolina constituye un criterio diagnóstico importante.


- El tratamiento de la miastenia gravis debe incluir el control de los síntomas, mediante la administración de anticolinesterásicos, siempre en primera instancia dada su gran efectividad y escasa toxicidad, y el tratamiento específico de la enfermedad que incluye timectomía, plasmaféresis y administración de glucocorticoides e inmunosupresores.

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6.5 SÍNDROMES MIOPÁTICOS
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6.5.1 POLIMIOSITIS


- Trastorno caracterizado por la inflamación y necrosis de las fibras musculares, asociada en ocasiones a cambios dérmicos (dermatomiositis).




- La incidencia de neoplasias en estos pacientes es 5 veces mayor que en la población general.


- DEBE CONSIDERARSE COMO POBLACIÓN DE RIESGO DE NEOPLASIA A LOS PACIENTES CON POLIMIOSITIS MAYORES DE 50 AÑOS.


- Alrededor del 20% de estos enfermos será portador de una neoplasia de mama, ovario, útero o colon en mujeres, y pulmón, próstata o colon en los varones.


- Su patogenia es autoinmune.


- El síntoma más constante es la DEBILIDAD MUSCULAR más o menos generalizada y de aparición gradual, que afecta sobre todo a ambas cinturas (escapular y pelviana), el cuello y la musculatura faríngea.


- Los músculos respiratorios se hallan indemnes, por lo que la insuficiencia respiratoria de causa muscular es excepcional en esta enfermedad.


- La atrofia muscular aparece tarde, existiendo en el inicio una clara desproporción entre el grado importante de debilidad muscular y la poca atrofia existente.


- Los enzimas musculares, en particular CK, GOT y LDH aparecen aumentadas.


- El EMG pone de manifiesto la existencia de potenciales de unidad motora polifásicos, fibrilación y “puntas” breves.


- Los glucocorticoides son en la actualidad el tratamiento de elección. Se recomienda la administración de prednisona, a dosis de 1 mg/kg de peso en dosis inicial matutina.


- Tras 6-8 semanas de tratamiento puede iniciarse una lenta reducción en la dosis de prednisona hasta conseguir la mínima dosis posible que mantenga la enfermedad en remisión.


- En ocasiones la extirpación del tumor puede mejorar la miopatía, al igual que puede haber remisiones espontáneas aunque el tumor siga evolucionando.

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