1. DEFINICIÓN
- Presencia de tejido endometrial implantado en sitios diferentes a la cavidad uterina.
- Los efectos que produce pueden no ser evidentes, por lo que no siempre es posible hablar de enfermedad.
- Asociada a DOLOR PÉLVICO CRÓNICO (cíclico) como síntoma específico, y a INFERTILIDAD DE PAREJA de manera variable.
- Entidad estrógeno-dependiente, usualmente progresiva, con capacidad invasora y recidivante, así como compromiso común de cavidad pélvica de la mujer en edad reproductiva.
2. HISTORIA
- Descrita por Carl von Rokitansky en 1862.
- El progreso en las técnicas quirúrgicas que dejó la primera guerra mundial permitió un auge en el conocimiento de la enfermedad, que sigue siendo vigente.
- Aparición de la laparoscopia (1950): Estándar para diagnóstico y manejo quirúrgico. La confirmación histológica se debe realizar siempre que haya alguna duda y en todos los casos de quíste endometriósico de ovario.
- Algunas de las principales dificultades son:
· No todas las lesiones son visibles:
o Algunos implantes de tipo adenomiótico, que crecen profundos en los tejidos de soporte de la pelvis, bajo ligamentos uterosacros o en tabique rectovaginal.
o Implantes peritoneales demasiado pequeños para amplificación de la lente, que sólo permite observar lesiones > 200 micras.
· No hay total acuerdo con los efectos benéficos de la destrucción de los implantes y sería mucho mejor tener acceso a un marcador bioquímico para detectar y pronosticar la enfermedad. En algunas instituciones se utiliza el antígeno CA125 para este fin, con una especificidad cercana al 50-60%, sobre todo en el contexto de quístes endometriósicos.
3. EPIDEMIOLOGÍA
- No se conoce verdadera prevalencia, dado que el diagnóstico sigue haciéndose a través de la visión directa de las lesiones, por medio de algún procedimiento quirúrgico.
- La información disponible se obtiene por extrapolación de los hallazgos encontrados en dos grupos de mujeres:
o Pacientes que por alguna razón requieren una laparoscopia.
o Pacientes sanas que solicitan una esterilización definitiva.
- La aproximación sugiere que cerca del 10% de las mujeres en edad reproductiva presentan una ENDOMETRIOSIS PÉLVICA, sintomática o no.
- Relación directa entre frecuencia y volumen del sangrado menstrual y la enfermedad, asociada a la “TEORÍA DE MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA” o reflujo menstrual por trompas uterinas, que lleva a una invasión del mesotelio peritoneal y a una suplencia vascular por parte de los fragmentos endometriales refluídos.
- Relación familiar importante, que incrementa varias veces el riesgo de sufrir endometriosis en hijas y hermanas de mujeres afectadas.
- Edades de diagnóstico más comunes: 3ra y 4ta década de la vida.
- Según algunos estudios en Gran Bretaña, el tiempo transcurrido entre aparición del dolor y momento del diagnóstico fue de 9 AÑOS.
4. FISIOPATOLOGÍA
- REFLUJO TUBÁRICO: evento normal en cualquier mujer con trompas uterinas permeables.
- Puede encontrarse endometriosis en sitios lejanos, como cicatrices quirúrgicas, periné y pleura, entre otros.
- El contenido celular del líquido peritoneal es dominado por macrófagos y linfocitos del tipo NK, que realizan una eficiente labor de LIMPIEZA DE CÉLULAS SANGUÍNEAS Y ENDOMETRIALES que caen a la cavidad; su defecto explicaría la aparición de implantes peritoneales.
- CARACTERÍSTICAS PROPIAS DEL ENDOMETRIO HUMANO:
o Posee un mecanismo evolutivo asociado a un tipo de placentación específico, cuyo proceso inflamatorio, preparatorio para la implantación, es IRREVERSIBLE.
o El tejido endometrial descamado es VIABLE (crece en medios de cultivo de tejidos).
o Su naturaleza de diseño para estar en contacto con un huésped extraño lo pone en condiciones ventajosas para enfrentar el líquido peritoneal e implementar CONDICIONES PROPIAS DE UN MECANISMO DE IMPLANTACIÓN sobre una membrana delgada como el peritoneo.
o Para que ocurra invasión, el tejido endometrial de determinado espesor y volumen debe permanecer en contacto estable con el peritoneo por al menos 24 horas.
o Todo depende de situaciones de azar de baja ocurrencia: Sitios más frecuentemente comprometidos: FOSAS OVÁRICAS, OVARIOS, RECESOS LATERALES. Las trompas uterinas son raramente afectadas.
- Toda mujer en edad reproductiva tiene un par de trompas uterinas abiertas y permeables, además de un ciclo menstrual, lo que permite el paso habitual de sangre a la cavidad peritoneal.
- El implante endometriósico tiene una historia natural que tiene que ver con la implantación, el crecimiento y la lucha permanente con los mecanismos de defensa peritoneales, que lo llevan después de un tiempo variable a la destrucción dejando secuelas cicatrizales más o menos importantes.
5. EVOLUCIÓN DE LESIONES ENDOMETRIÓSICAS
o ROJAS: La lesión reciente es vesicular, con contenido líquido transparente, rosado o rojo, de algunas micras a varios milímetros, con desarrollo vascular peritoneal variable.
o NEGRAS: Lesiones retraídas, con hemosiderina en su interior, más extensas. Puede crecer hacia la profundidad complicando la situación, al escapar del control peritoneal, quedando el tejido invasor bajo un pobre control plasmático. También llamadas en “quemadura de pólvora”.
o BLANCAS: El tejido endometriósico desaparece, dejando una cicatriz blanca, o con contenido amarillo, más o menos extensa, retráctil, acompañada de bolsillos peritoneales. No inflamatorias, NO SON LESIONES ENDOMETRIÓSICAS EN SENTIDO ESTRICTO.
- La lesión peritoneal que se profundiza, la endometriosis profunda de tipo adenomiótico y el quíste ovárico endometriósico NO PRESENTAN las fases previamente descritas, persistiendo por períodos de tiempo más prolongados.
- No es tan frecuente que una mujer esté presentando nuevos implantes a lo largo de su vida; los casos recidivantes solo ocurren en casos difíciles. Se intuye un FENÓMENO DE SENSIBILIZACIÓN contra los implantes por parte de la mayoría de las mujeres.
- LA CURACIÓN HISTOLÓGICA NO NECESARIAMENTE SE ASOCIA CON LA CURACIÓN DEL DOLOR Y LA FERTILIDAD.
- Todas las mujeres pueden haber tenido endometriosis en algún momento de su vida: la mayoría no presenta síntomas, otras presentan dolor por tiempo determinado, algunas consultarán por infertilidad y unas pocas sufrirán Las consecuencias de la enfermedad por varios años.
6. ESCENARIOS CLÍNICOS HIPOTÉTICOS
Ø Mujer de 32 años con MENORRAGIA por reflujo pasivo. Se superó la capacidad de limpieza del líquido peritoneal y ocurrieron varias siembras endometriales. Sintomática durante algún tiempo. Luego los mecanismos normales destruyen los implantes (síntomas endometriósicos leves por disminución pasajera de la capacidad de defensa).
Ø Joven de 16 años con DISMENORREA PROGRESIVA desde poco tiempo después de presentar la menarca a los 12 años. Se realiza laparoscopia que muestra una endometriosis peritoneal extensa y activa. En este caso se debe considerar algún mecanismo facilitador del proceso de implantación y desarrollo de la enfermedad (inmunológico, genético, etc.), como ocurre cuando una niña presenta alguna malformación que obstruye el tracto de salida.
Ø Mujer de 29 años con segundo episodio de NEUMOTÓRAX DERECHO ESPONTÁNEO en un lapso de dos años. Los signos de irritación pleural cíclicos hacen sospechar una endometriosis, confirmada por toracoscopia y biopsia. En este caso, una diseminación de tejido endometrial a través de comunicaciones peritoneo-pleurales derechas o de la vía venosa, más un mecanismo facilitador, pueden explicar su origen. El transporte venoso puede llevar el endometrio a otros sitios, como zonas profundas de tejidos de soporte pélvico, o directamente a cicatrices quirúrgicas durante procedimientos abdominales.
Ø Consulta de pareja por INFERTILIDAD PRIMARIA de dos años de duración. La mujer presenta ciclos regulares, EF y paraclínicos normales. Se realiza una laparoscopia que muestra endometriosis vesicular muy activa, grado I o mínima. Se logra destrucción completa de implantes visibles. La pareja obtiene embarazo 3 meses después. En este caso, la respuesta inflamatoria local puede afectar la calidad del oocito, endometrio y epitelio tubárico, lo que llevaría a disminución de la tasa de fecundidad asociada a endometriosis de implantes recientes muy activos.
Ø Propuesta médica a mujer de 35 años, de histerectomía para tratar de aliviar los síntomas de una endometriosis conocida y tratada por 10 años. Parto gemelar hace 3 años, por tratamiento de reproducción asistida. 3 laparoscopias y 1 laparotomía, además de varios ciclos de tratamiento médico. Desde el principio, proceso adherencial fibrótico que ocluía el fondo de saco posterior; muy pocos implantes activos. Última laparoscopia: “pelvis congelada”. Respuesta cicatricial e inflamatoria intensas.
Ø Mujer de 27 años, con DOLOR PÉLVICO REFERIDO A REGIÓN SACRA, relacionado con menstruación y asociado a disquexia. Hace 6 meses se practicó una laparoscopia, descrita como normal. Tacto rectal: nódulo localizado en parte superior del tabique rectovaginal y en inserción de ligamento úterosacro izquierdo. Compromiso de tipo adenomiótico rectovaginal y úterosacro. Pudo haber sido un implante peritoneal que se profundizó o una siembra a través de la vía venosa de drenaje del útero. Histológicamente, se observa una estructura con contenido oscuro, rodeada de una gruesa capa fibromuscular y algunas veces, de ciertos cambios de tipo metaplásico. La resección quiúrgica es la única solución.
Ø Mujer de 24 años, con dolor pélvico. US: Quíste de 5 cm de diámetro en ovario derecho, con contenido líquido denso que sugiere un ENDOMETRIOMA o quíste endometriósico. Laparoscopia: Cápsula de quíste adherida firmemente a fosa ovárica. Leve compromiso peritoneal por lesiones negras y blancas. Se practica resección capsular, respetando integridad de delgada cortical ovárica (se rompió durante su liberación).
7. ENDOMETRIOMA O ENDOMETRIOSIS OVÁRICA PROFUNDA
- Quístes ováricos de pared gruesa, llenos de material líquido denso, café.
- Lo más común es que se originen de IMPLANTES SUPERFICIALES QUE FIJEN EL OVARIO A LA FOSA OVÁRICA.
- Se va creando una cavidad con una gruesa cápsula, cuyos límites son el ovario y el peritoneo de la fosa ovárica.
- La tendencia a recidivar es notable (15% a dos años tras cistectomía).
- Tienden a ser varios.
- ES POCO FRECUENTE VER ENDOMETRIOMAS EN OVARIOS COMPLETAMENTE LIBRES. En este caso, pueden originarse por cambios de la pared interna de un quíste ovárico de otro tipo, a partir del transporte venoso del sistema de drenaje de la cavidad uterina, o a través de cambios metaplásicos de invaginaciones del epitelio celómico.
- MANEJO QUIRÚRGICO: Todo quíste > 3 cm, por asociación a:
o Malignidad.
o Dolor reproducible por tracción de pedículos de fijación del ovario.
o Alteración de relación tubo-ovárica y mecánica de ovulación: INFERTILIDAD.
o Mayor riesgo de ruptura espontánea y cáncer de ovario.
8. CLASIFICACIÓN
· GRADO I: MÍNIMA.
· GRADO II: LEVE.
· GRADO III: MODERADA.
· GRADO IV: SEVERA.
+ PORCENTAJE DE LESIONES ROJAS, NEGRAS, BLANCAS (evaluar en un futuro la importancia de la actividad biológica de la enfermedad).
- MALA CORRELACIÓN CLÍNICA (DOLOR E INFERTILIDAD) Y LAPAROSCÓPICA.
- El problema de la falta de correlación con el pronóstico y el tratamiento puede ser debida a que la clasificación de la endometriosis se basa en un criterio oncológico, es decir, en el grado de extensión y de daño de los tejidos; además, se establece una jerarquía empírica no demostrada, de manera que EL COMPROMISO OVÁRICO RECIBE MÁS PUNTOS QUE EL PERITONEAL.
- No se tiene en cuenta la EVOLUCIÓN DE LA HISTORIA NATURAL DE LOS IMPLANTES, que está en directa relación con el concepto de la actividad bioquímica desencadenada.
9. TRATAMIENTO
· QUIRÚRGICO:
- Resección de implantes endometriósicos.
- Menos actividad inflamatoria: menos secuelas.
- Recuperación eventual de relación tubo-ovárica y resección de lesiones profundas.
- Ablación tanto de útero como de ovarios: mejor opción curativa.
· MÉDICO:
- Disminución de soporte hormonal: disminuir producción de estrógenos por efecto antigonadotrópico.
- Incapacidad para destruir implantes, así se obtenga una atrofia extrema (respuesta proliferativa endometrial después de largos períodos de atrofia).
- Amenorrea farmacológica: proporcional a duración del tratamiento en lesiones recientes (mayor contenido de receptores estrogénicos).
- OBJETIVO: Control del dolor asociado a endometriosis activa, con criterio paliativo, para prevenir historia natural de la enfermedad DESDE EDADES TEMPRANAS.
- Medicamentos de uso en endometriosis:
1. DANAZOL (derivado de etinil-testosterona)
GESTRINONA (derivado de 19-nortestosterona)
o Acción antigonatrotrópica central.
o Usar por 6 MESES para evitar efectos adversos irreversibles.
o Efecto directo sobre tejido endometrial.
o NO alteran metabolismo óseo.
o Inducen AMBIENTE ANDROGÉNICO (mayor testosterona libre), al elevar LH, disminuir niveles de estrógenos, así como la producción de SHBG (globulina transportadora de hormonas sexuales) en el hígado.
o EA: Dislipidemia, aumento masa muscular, aumento de peso, acné, profundización de voz, “spotting” por atrofia endometrial.
o Alto grado de teratogenicidad.
· Danazol, 200 mg (400-800 mg/día). Titular desde dosis máxima.
· Gestrinona, 2.5 mg, 2/semana.
2. PROGESTÁGENOS
o Amenorrea central.
o Efecto negativo directo sobre endometrio.
o Efecto positivo sobre metabolismo óseo.
o Dominio progestacional: aumento de peso, labilidad emocional, “spotting”.
o Pueden ser usados por largo tiempo.
· Noretisterona (NETA, derivado de 19-nortestosterona), 10 mg (20-30 mg/día).
· Medroxiprogesterona, (20-50 mg/día), con dosis de inicio de 30 mg/día.
o El papel de los inyectables se destina a terapia prolongada con fines preventivos después de un esquema de altas dosis con progestágenos orales, aunque la tolerancia a largo plazo en mujeres jóvenes es limitada.
3. ANÁLOGOS DE GnRH
o Inducen una desensibilización del gonadotropo, llevando a un hipogonadismo hipogonadotrópico profundo.
o No parece tener ningún efecto sobre el endometrio ni sobre el metabolismo óseo, pero se asocia con PÉRDIDA IMPORTANTE DE MASA ÓSEA en lapsos relativamente rápidos por condición hipoestrogénica.
o Se asocia a síntomas vasomotores intensos por depresión estrogénica profunda no compensada con otras hormonas esteroideas.
o NO son de elección cuando la mujer tiene una masa corporal baja o cuando es muy joven.
o Inyección de depósito mensual o trimestral (alto costo):
· Leuprolide.
· Goserelina.
· Buserelina.
· Triptorelina.
o ADD-BACK: Terapia prolongada, basada en efecto del umbral de respuesta variable de los diferentes tejidos a una dosis de estrógeno determinada. (ESTRÓGENOS CONJUGADOS, 0.625 mg).
4. ACO / MICRODOSIS
o Su acción a largo plazo puede ser preventiva, por mínima proliferación que induce en endometrio y disminución de riesgo de reflujo.
o Se prescribe tras un tratamiento de ataque con otros medicamentos.
o ELECCIÓN INICIAL en mujeres jóvenes con endometriosis mínima y pocos síntomas.
o Asociar con AINES.
10. SEGUIMIENTO
- Prescribir una medicación con carácter preventivo el mayor tiempo posible (sobretodo en mujeres jóvenes muy sintomáticas).
- VIGILANCIA PERIÓDICA: Descartar endometriomas y nueva aparición de síntomas cada 6 meses.
- NO repetir cirugías conservadoras indiscriminadamente.
- Se puede optar, dependiendo del compromiso inicial y de los signos y síntomas asociados, por repetir esquemas de tratamiento médico, cambiando eventualmente el tipo de medicamento.
- Enfocar el manejo según las complicaciones: infertilidad, dolor pélvico crónico, dismenorrea secundaria, dispareunia, etc.
11. REFERENCIAS
- ARISTIZABAL DUQUE, Jorge. Endometriosis. En: XVIII Actualización en Ginecología y Obstetricia. Departamento de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.
- CUNNINGHAM, F. Gary et al. Williams Gynecology. Section VI: Endometriosis (chapter 10). Edition 25th, 2011.
- GIUDICE, Linda. Endometriosis. Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of California, San Francisco, San Francisco. N Engl J Med 2010; 362:2389-2398June 24, 2010. URL: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1000274?query=BUL
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